Jumat, 15 April 2022

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHOLELITHIASIS SDKI SLKI SIKI

 

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. DATA UMUM DATA KLIEN

              a. Nama inisial klien                          : An V

              b. Umur                                              : 13 tahun

              c. Alamat                                            :

              d. Agama                                            : Islam

              e. Tanggal masuk RS/RB     : 7 Maret 202

              f. Nomor Rekam Medis                     : xxxxx

              g. Bangsal                             

 



DATA KELUARGA : Multazam

        a. Nama inisial klien                          : Ny. S 

        b. Umur                                              : -

        c. Alamat                                             :

        d. Pekerjaan                                       :Ibu rumah tangga 

        e. Agama                                             : Islam          

2. RIWAYAT KESEHATAN

a.Alergi

  Ibu klien mengatakan An V tidak memiliki riwayat alergi

b.Riwayat penyakit sebelumnya

  Ibu klien mengatakan An V hanya demam biasa dan dapat ditangani di rumah

c.Trauma hospitalisasi

  Tidak ada trauma hospitalisasi karena An V pertama kali dirawat di rumah sakit

d.Riwayat pembedahan     

   An V tidak mempunyai riwayat pembedahan

e.Riwayat kelahiran

   Ibu klien mengatakan jika An V lahir secara normal dan tidak ada kelainan apapun. 

f.Perkembangan

  Ibu klien mengatakan bahwa An V mengalami perkembangan yang normal sesuai dengan usianya

g.Riwayat kesehatan keluarga/ penyakit keturunan:

   Ibu klien mengatakan An V tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit apapun. 


 3. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

a.Alasan masuk RS              

  Ibu klien mengatakan An V mengalami nyeri perut di bagian tengah, mual muntah

b.Riwayat Penyakit Sekarang            

  Ibu klien mengatakan bahwa An V saat ini masih nyeri dibagian tengah dada terasa panas, mual, muntah tiap kali makan,     demam, An V mempunyai riwayat maag 

c.Riwayat Penyakit Keluarga

  Ibu klien mengatakan bahwa keluarga tidak riwayat penyakit apapun. 

d.Riwayat Imunisasi

   Klien telah melakukan imunisasi secara lengkap : 

BCG, DPT, HEP, TT, Polio, dan Campak

4. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

a.Health Promotion

   Ibu klien mengatakan bahwa An V saat ini masih nyeri di bagian tengah dada terasa panas, mual, muntah tiap kali makan,     demam, An V mempunyai riwayat maag .

b.Nutrition            

  Klien selama di rumah sakit makan bubur dan lauknya, porsi hanya 4 – 7 sendok selama 3x sehari.

  Asupan minum An V : air putih 600 ml, susu 300 ml dalam sehari.

c.Elimination        

  Ibu klien mengatakan An V BAK sehari 4x, jumlah relatif sama warna bening dan kuning serta bau khas

   BAB selama ini hanya sekali saat di rumah sakit, padat warna tidak terlalu gelap dan padat

d.Activity/rest       

   Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan makan, toileting, kebersihan, berpakaian dibantu oleh ibu karena sakit.          Aktivitas terbatas hanya duduk dan berbaring.

  Ibu klien mengatakan An V terkadang terbangun saat menjelang tengah malam hingga menjelang waktu subuh karena    nyeri  perut timbul sehingga kebutuhan istirahat tidur An V kurang.

An V mengeluh kurang istirahat tidur

e.Perception/cognition       

Ibu klien mengatakan belum paham dengan gejala yang dialami anak kemudian dibawa ke rumah sakit karena untuk menangani nyeri yang tidak kunjung mereda.

f.Self Perception   

An V terlihat sedikit cemas karena tidak kurun sembuh dan meminta kepada ibunya untuk segera pulang ke rumah.

g.Role Relationship             

An V merupakan anak dari Ny S dan hubungannya tidak terganggu karena penyakit An V.

h.Sexuality 

Keluarga Mengatakan Tidak Ada Masalah Seksual Pada Klien. Klien sudah menstruasi, setiap bulannya menstruasi dengan lama menstruasi 7 hari.  

i.Coping/Stress Tolerance  

An V merasa cemas dan ingin segera pulang namun kecemasannya tidak terlalu mengganggunya. 

j.Life Principles      

An V rutin mengaji dengan teman – temannya maupun dengan orang tuanya. Namun karena sakit An V tidak dapat fokus melakukan itu dan terhambat aksesnya untuk melakukan kegiatan itu.

k.Safety/Protection             

Ny S mengatakan An V tidak memiliki riwayat alergi dan penyakit autoimun.

l.Comfort              

An V mengatakan mengeluh nyeri perut bagian tengah dengan skala 6 hilang timbul dan seperti ditusuk – tusuk

m.Growth/Development    

Ny S mengatakan pertumbuhan An V tidak mengalami hambatan dan gangguan. An V tumbuh sesuai dengan usianya dan tidak ada gangguan kognitif.

 


5. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Keadaan umum              : baik 

b. Kesadaran                       : composmentis 

 

c. Tanda-tanda Vital            

              Suhu                                    : 36,8oc

Saturasi Oksigen                 : 99%

              Nadi                                     : 112x/Menit

d. Kepala dan Leher

1) Bagian kepala

a)Hematom/post trauma                 : tidak ada hematom  

b)Tipe rambut                                    : rambut lurus  

c)Distribusi rambut                           : merata

d)Warna rambut                                  : hitam

2)Mata 

a)Pupil isokor                                     : kedua pupil sama

b)Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : normal

c)Sklera ikterik (kekuningan) : normal

d)Conjungtiva anemis (pucat) : conjungtiva tidak anemis

3)Telinga                              

a)Cerumen

Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan klien bisa merespon jika sedang diajak berbicara.  

4)Hidung               

a)Terpasang alat bantu nafas

Klien tidak menggunakan alat bantu nafas

5)Bibir dan Mulut                                              

a)Sianosis                                           : klien tidak sianosis 

b)Sariawan                                         : tida ada sariawan

c)Mukosa bibir                                  : mukosa bibir sedikit kering

e. Thorak

1)Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)

a)Inspeksi

Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5             : Ya

b)Palpasi

Ictus cordis teraba di intercosta 4-5               : Ya

c)Perkusi

Redup (normal)                                : Ya

d)Auskultasi

Bising jantung                                    : Ada 

Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup)                             : Ada, reguler

 2)Pulmonal

a)Inspeksi

Retraksi                                                             : tidak

              Simetris kanan dan kiri                     : Ya

              Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya

b)Palpasi

              Vocal fremitus kanan kiri sama        : Ya

c)Perkusi

              Sonor (normal)                                  : Ya

 d)Auskultasi

              Wheezing/mengi                               : Tidak

              Ronchi                                               : Tidak

              Vesikuler (normal)                                           : Ya

3)Abdomen

a)Inspeksi

              Datar                                   : normal, tidak ada jejas dan simetris

              Terpasang infus tali pusar : tidak

b)Auskultasi

              Peristaltik                                           : 23x/menit

c)Palpasi

              Turgor kulit                                                       : >2 detik

              Nyeri tekan di lapang abdomen       : Tidak ada

d)Perkusi

              Timpani                               : Ada

4)Ekstrimitas

a)Superior (atas)

i.Edema

Tidak ada edema

ii. Nadi radialis (pergelangan tangan)            : 115x/menit

iii. Palmar (telapak tangan)                                            : Hangat

 iv. Kekuatan otot                                                            : Kuat

v. CRT (capilarry refill time) < 3 detik: Ya, kembali < 2detik

vi. Deformitas (kelainan bentuk)  : Tidak ada kelainan bentuk pada tangan

b)Inferior (bawah)

i.Edema                                              : Tidak ada 

ii.Akral     : Akral telapak kaki hangat 

iii.Kekuatan otot   : Kuat 

5)PengkajiAn Vutrisi Hari/Tanggal : 

a)A (Antropometri)

BB Biasanya : 44 kg, BB sekarang : -

IMT : -

b)B (Biochemical) 

Lekosit (17.8), limfosit (%), granulosit (15.0), monosit # (1.6), granulosit (%), NLR (12.5)

c)C (Clinical) 

Rambut klien hitam dan bersih, turgor >2 detik, akral hangat, membran mukosa bibi sedikit kering, konjungtiva tidak anemis

d)D (Diet) 

An V makan 3x sehari dengan menu bubur dan sayur namun hanya

4 – 7 sendok makan, meminum susu dan air putih 5 - 6 gelas sehari

e)E (Enegy)

Aktivitas saat ini hanya tidur dan berbaring di kasur klien

f)F (Factor)

Klien ada nyeri perut tengah dan terkadang merasa mual dan sesekali muntah

 6. DATA LABORATORIUM ABNORMAL

Tanggal Dan Jam

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Harga Normal

Satuan

Flag

7 maret 202

Lekosit

Limfosit (%)

Granulosit

Monosit #

Granulosit (%)

NLR

17.8

6.7

15.0

1.6

84.2

12.5

3.5-10

15-50

1.2-8.0

0.1-1.5

35.0-80.0

<3.13

Ribu/mm3

%

Ribu/mm3

Ribu/mm3

%

H

L

H

H

H

H

 


                                                                     ANALISA DATA

Nama Inisial Klien              : An. N                                 Diagnosa Medis   : Cholelithiasis  

No. Rekam Medis               : xxxxxx                         Bangsal                :

No

Tanggal dan Jam

Symptom

Etiologi

Problem

Prioritas

1.

7 Februari

202, 08.05

DS :

-An V mengeluh

nyeri skala 6 di perut bagian tengah  

-Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami nyeri diperut tengah sejak 3hari yang lalu

-Ibu pasien megatakan jika sakit kambuh anaknya

memegangi perutnya, guling- guling dan meringis

Ibu pasien mengatakan anaknya sulit tidur karena

nyeri perut

-Ibu pasien mengatak An V nafsu makan menurun karena nyeri

-An V mengatakan mual dan muntah ketika makan

P: Cholelithiasis  

Q: Seperti ditusuk-tusuk

Agen Pencedera Fisiologis :

Cholelithiasis  

Nyeri Akut

1

 



 

 

R: perut tengah

S: skala 6

T: hilang timbul

 

DO :

Klien terlihat sering

memegang

perut 

Klien tampak meringis

menahAn Vyeri

 

 

 

 

2.

7 Februari

202, 08.10

DS : 

-Ny S mengatakan An V kehilang berat badan kurang lebih 2

kg selama sakit

-Ny S mengatakan An V hanya dapat makan 4 – 5 sendok makan

dalam sekali makan

-An V mengeluh nyeri skala 3 di ulu hati

Sesekali setelah makan -An V merasa mual dan muntah

 

DO : 

Membran mukosa pasien tampak sedikit kering

Ketidak mampuan mencerna makanan

Defisit Nutrisi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

3.

7 Februari

202, 08.15

DS : 

-Ny S mengatakan An V pada saat malam hari sering terjaga karena nyeri ulu hati timbul dari jam 22.00 – 03.00

-An V mengeluh kurang istirahat

tidur DO : 

 

Nyeri

Gangguan Pola Tidur

3

 



 Diagnosa Keperawatan :

1.Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan An V mengeluh nyeri skala 3 di ulu hati, Klien terlihat sering memegang perut, An V mengeluh sulit tidur saat malam hari karena nyeri datang lebih sering

2.Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan ditandai dengAn Vy S mengatakan An V kehilang berat badan kurang lebih 2 kg selama sakit, Ny S mengatakan An V hanya dapat makan 4 – 5 sendok makan dalam sekali makan, An V mengeluh nyeri skala 3 di ulu hati, Sesekali setelah makan An V merasa mual dan muntah

3.Gangguan Pola Tidur berhubungan dengAn V nyeri ditandai dengan Vy S mengatakan An V pada saat malam hari sering terjaga karena nyeri ulu hati timbul dari jam 22.00 – 03.00, An V mengeluh kurang istirahat tidur

 



                                                           Rencana Keperawatan

              Nama Inisial Klien              : An V                    Diagnosa Medis   : Cholelithiasis  

              No. Rekam Medis               : xxxxxx                Bangsal               :  

No

Tanggal dan jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)

Intervensi (SIKI)

Rasional

1.

7

Februari

202, 08.20

Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis :

Cholelithiasis  

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkAn Vyeri  menurun dengan kriteria hasil :

Tingkat nyeri

(L.08066) 

-KeluhAn Vyeri menurun dari  3

ke  5

-Meringis berkurang dari 3 ke 5

-Gelisah berkurang dari 3 ke 5

-Kesulitan tidur berkurang dari 4 ke 1

-Nafsu makan meningkat dari 2

ke 4

-Keterangan :

1(menurun)

2(cukup menurun)

3(sedang)

4(cukup meningkat)

5(meningkat)

 

a. Manajemen

nyeri (I.08238)

 

-Identifikasi lokasi, karakteristik,dura

si,skala nyeri 

 

  -Identifikasi respon nyeri non verbal 

 

 

 

 -Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 

 

 

 

 

-Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 

  

-Mengajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri 

-Anjurkan mengontrol nyeri

secara mandiri

 -Kolaborasi pemberian analgetic 

 

 

 

-Mengetahui penyebab dari nyeri yang dirasakan pasien

 

-Mengetahui perubahan respon nyeri yang dirasakan klien

 

 

-Agar dapat dapat tepat dalam menentukan pemberian strategi  meredakan nyeri

 

 

 

-Mampu mengurangi nyeri dengan cara relaksasi

nafas dalam

 

-Pasien mampu mengatasi nyerinya dengan terapi non farmakologi (nafas dalam) untuk memberikan rasa nyaman

Mengurangi nyeri dengan teknik farmakologi

 


 

 

 

 

 

 

2.

7

Februari

2022, 08.22

Defisit

Nutrisi b.d

ketidakmamp uan mencerna makanan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama

3x24 jam, diharapkan masalah defisit nutrisi pasien teratasi dengan kriteria hasil :

a. Status Cairan

(L.03028)

-Nafsu makan membaik dari skala 2 menjadi 4

-Frekuensi makan membaik dari

skala 4 menjadi 5

 

Keterangan :

1 (memburuk), 

2 (cukup memburuk), 

3 (sedang), 

4 (cukup membaik), 

5 (membaik)

 

-Porsi makannan yang dihabiskan meningkat dari

skala 2 menjadi 4

-Membran mukosa meningkat kelembabannya dari skala 4 menjadi 5

 

Keterangan :

1 (menurun)

2 (cukup menurun)

3 (sedang)

4 (cukup meningkat)

5 (meningkat)

a. Manajemen

Nutrisi (I.03119)

-Identifikasi status nutrisi

 

 

 

 -Identifikasi makanan yang disukai

 

 -Monitor asupan makanan

 

 

 

 -Monitor berat badan

 

 

 -Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan)



-Motivasi dalam menambah asupan makan

 

Diskusikan menu makanan atau minuman tambahan yang diinginkan

-Kolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi

klien

-Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian

terapi

farmakologi

 

 

 

-Untuk bahan pertimbangan tindakan

selanjutnya

 

-Untuk membantu meningkatk An Vafsu makan

 

-Untuk memantau kepatuhan klien dalam meningkatkan asupan makan

 

-Sebagai alat kontrol indikasi peningkatan

status nutrisi

 

-Untuk alat bahan kontroling status vital sign pasien

  

 

-Untuk upaya -meningkatkan

status nutiris

3.

7

Februari

2022, 08.24

 

Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama

2x 24 jam diharapkan masalah pasien teratasi dengan kriteria hasil

:

a. Status

Kenyamanan

(L.08064)

Meningkat

-Keluhan tidak nyaman dari skala

sampai 4

-Gelisah dari skala

sampai 4

-Keluhan sulit tidur dari skala 2 sampai 4

Keterangan :

1 (menurun)

2 (cukup menurun)

3 (sedang)

4 (cukup meningkat)

5 (meningkat)

 

a. Dukungan Tidur

(1.05174)

-Identifikasi faktor penggangu tidur

 

 

-Identifikasi pola aktivitas dan tidur

 

 

 

 

-Modifikasi lingkungan

Lakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan 

 

-Ajarkan relaksasi otot autogenik dan cara non

farmakologi

 

 

 

 

-Kolaborasi dengan orang tua untuk memfasilitasi

kenyamanan klien

 

 

 

-Mengetahui penyebab klien susah tidur.

 

-Mengetahui

aktivitas yang membuat

pasien tidak

bisa tidur

 

-Mengetahui cara meningkatkan  kenyamanan pasien. 

 

 

-Supaya pasien dapat mengalihkan ketidaknyaman yang dirasakan (dengan teknik

nafas dalam)

 




-Supaya pasien lebih nyaman karena dekat

dengan ortu

 

 

 


Implementasi

              Nama Inisial Klien              : An. N                   Diagnosa Medis   : Cholelithiasis  

              No. Rekam Medis               : xxxxxx                Bangsal                :

No

Tanggal dan jam

Diagnosa keperawatan

Implementasi

Respon (DS & DO)

Paraf

1

7 maret 202

Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis :

Cholelithiasis 

-Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  mengurangi nyeri (Nafas dalam)

 

 

 

 

 

 

 

-Identifikasi respon nyeri non verbal 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Mengdientifikasi kala nyeri

 

 

 

 

 

 

 

 Anjurkan mengontrol nyeri secara mandiri

 

 

 

 

Memberikan injeksi : Ranitidin 2mg/12 jam

 

DS:

-Klien mengatakan nyeri skala 6

-Klien mengatakan lebih nyaman saat nafas dalam

DO:

-Klien nampak meringis

 

 

DO:

-Klien nampak meringis

-Klien nampak

meraba lokasi nyeri

 

DS:

P: Cholelithiasis 

Q: Seperti diremas

R: perut bagian tengah

S: skala 6

T: hilang timbul

 

DO:

Klien menunjukkan bagian yang nyeri

DS:

Klien mebgatakan bersedia mengontrol nyeri

dengAn Vafas dalam

 

 

DO:

Klien nampak mempraktikan

nafas dalam dan hypnosis 5 jari

 

DS : -

DO :

Ranitidin 2mg/12 jam telah masuk

Tidak ada tanda – tanda alergi

 

 

7 maret 202

Defisit Nutrisi b.d

ketidakmampuan mencerna makanan

Mengidentifikasi status nutrisi

 

 

 

 

 

 

 

 

Mengidentifikasi makanan yang disukai

 

 

 

  

Memonitor asupan makanan

 

 

 

 

 

Memonitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafasan)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Memotivasi dalam menambah asupan makan

 

 

Berkolaborasi dengan keluarga dalam

memotivasi klien

 

 

Memberikan obat sesuai dengan advice dokter :

Sukralfat 5mg/6 jam/oral

Ranitidin 2mg/12 jam/intravena

Infus Ringer Lactat

40ml/24 jam/intravena

 

 

DS :

Ny S mengatakan An V terlihat lebih kurus, pucat, dan bibir kering

sedikit DO :

Membran mukosa sedikit kering

 

DS :

Ny S mengatakan An V karena sulit untuk makan maka diberikan

susu  DO :

 

DS :

Ny S mengatakan An V hanya makan 4 – 7 sendok makan dalam sekali makan DO :

 

 

 

DS :

An V mengatakan

masih nyeri perut dibagian tengah

Skala 6

DO :

N : 92x/menit

S : 37,1ยบ C

RR : 24x/menit

SPO2 : 99%

 

 

DS :

An V mengatakan bersedia DO :

 

DS : 

Keluarga mengatakan bersedia

DO :

 

DS :

Keluarga dan An V bersedia

DO :

Sukralfat 5mg/6 jam/oral telah dimasukan

Ranitidin 2mg/12 jam/intravena telah dimasukan

Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam mengalir

lancar

Tidak ada tanda – tanda alergi

 

 

 

7 maret 202

Gangguan pola tidur berhubungan denga nyeri

Mengidentifikasi faktor penggangu tidur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Melakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan 

 

 

 

 

 

 

Ajarkan relaksasi otot autogenik dan cara non farmakologi (Nafas dalam)

 

 

 

 

 

Kolaborasi dengan orang tua untuk memfasilitasi

kenyamanan klien

 

DS:

Klien mengatakan karena nyeri sehingga tidak bisa

tidur

DO:

Klien nampak menahAn Vyeri

T : 36.9

SPO2: 98%

N : 96

RR : 22

 

DS:

Klien mengatakan dielus-elus ibunya

lama-kelamaan bisa tidur

DO:

Klien terlihat menempel ibunya

 

 

DS:

Klien mengatakan saat melakukan

nafas dala nyeri berkurang DO:

Klien terlihat mempraktikan

teknik nafas dalam

 

DS:

Klien mengatakan tenang saat berada didekat ibunya DO:

Klien berada disamping ibunya

 

 

2

8 maret 202

Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis :

Cholelithiasis 

Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  mengurangi nyeri (Nafas dalam)

 

 

 

 

 

Mengdientifikasi kala nyeri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 Anjurkan mengontrol nyeri secara mandiri

 

 

 

 

Memberikan injeksi : Ranitidin 2mg/12 jam

 

DS:

Klien mengatakan nyeri berkurang

skala 3

DO:

Klien nampak rileks

 

DO:

Klien nampak meringis

Klien nampak

meraba lokasinyeri

DS:

P: Cholelithiasis 

Q: Seperti diremas

R: Perut bagian tengah

S: skala 3

T: hilang timbul

 

DO:

Klien nampak mempraktikan

nafas dalam dan hypnosis 5 jari

 

DS : - DO :

Ranitidin 2mg/12 jam telah masuk

Tidak ada tanda – tanda alergi

 

 

8 maret 202

Defisit Nutrisi b.d

ketidakmampuan mencerna makanan

Mengidentifikasi status nutrisi

 

 

 

 

 

 

 

 

Memonitor asupan makanan

 

 

 

 

 

 

 

Memonitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafasan)

 

 

 

 

 

 

 

 

Memotivasi dalam menambah asupan makan

 

 

 

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi :

Sukralfat 5mg/6 jam

Ranitidin 2mg/12 jam

Infus Ringer Lactat

40ml/24 jam

 

DS :

- Ny S mengatakan An

N terlihat lebih kurus, pucat, dan bibir kering sedikit

DO :

Membran mukosa

masih sedikit kering

 

DS :

Ny S mengatakan An V hanya makan 6 – 7 sendok makan dalam sekali makan

DO : -

 

 

 

 

DS :

An V mengatakan

masih nyeri perut bagian tengah skala 3

 DO :

N : 90x/menit

S : 36,9ยบ C

RR : 22x/menit

SPO2 : 100%

 

 

DS :

An V mengatakan bersedia

DO : -

 

 

DS :

Keluarga dan An V bersedia

DO :  -

Sukralfat 5mg/6 jam telah dimasukan

Ranitidin 2mg/12 jam telah dimasukan

Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam mengalir

lancar

Tidak ada tanda – tanda alergi

 

 

 

8 maret 202

Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

Mengidentifikasi faktor penggangu tidur

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Ajarkan relaksasi otot autogenik dan cara non farmakologi (Nafas dalam)

 

 

 

 

 

 

 Kolaborasi dengan orang tua untuk memfasilitasi

kenyamanan klien

 

DS:

Klien mengatakan sekarang sudah bisa tidur lebih lama dan lebih nyenyak karena nyerinya sudah berkurang

Ibu klien mengatakan jam  tidurnya sudah 6-8

jam DO:

Klien nampak agak tenang

 

DS:

Klien mengatakan

saat nyeri klien melakukan nafas dalam

DO:

Klien nampak melakukan nafas dalam

 

 

DS:

Klien mengatakan sudah enakan saat nyeri klien meminta ibunya untuk mengeluselus

DO:

Klien terlihat tertidur di pangkuan ibunya.

 

3

9 maret 202

Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis :

Dispepsia

Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  mengurangi nyeri (Nafas dalam)

 

 

 

 

Mengdientifikasi kala nyeri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Memberikan injeksi : Ranitidin 2mg/12 jam

 

DS:

Klien mengatakan nyeri berkurang

skala 2 DO:

Klien nampak rileks

 

DO:

Klien nampak meringis

Klien nampak

meraba lokasinyeri

DS:

P: Cholelithiasis

Q: Seperti diremas

R: perut bagian tengah

S: skala 2

T: hilang timbul

 DS : -

 

DO :

Ranitidin 2mg/12 jam telah masuk

Tidak ada tanda – tanda alergi

 

 



Evaluasi

              Nama Inisial Klien              : An V                    Diagnosa Medis   : Cholelithiasis  

              No. Rekam Medis               : xxxxxx                Bangsal                :

 

No

Tanggal dan jam

Diagnosa keperawatan

Evaluasi

(subjective, Objective, Assesment, Plan)

Paraf

1

7 maret 202

Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis : cholelithiasis

S:

Klien mengatakAn V nyeri diperut tengah

Klien mengatakAn V nyeri skala 6

Keluarga klien mengatakan anaknya masih menangis karena menahan nyeri

 

O:

Klien nampak meringis       

N : 92x/menit

S : 37,1ยบ C

RR : 24x/menit

SPO2 : 99%

 

A: Masalah belum teratasi

 

P:

Lanjutkan intervensi: monitor kebrhasilan terapi komplementer yang diberikan, mengajarkan tekhnik nonfarmaka kepada klien dan keluarga klien (nafas dalam)

 

 

 

7 maret 202

Defisit Nutrisi b.d

ketidakmampuan mencerna makanan

S : 

Ny S mengatakan An V terlihat lebih kurus, pucat, dan bibir kering sedikit

Ny S mengatakan An V hanya makan 4 – 7 sendok makan dalam sekali makan

 

O :

Membran mukosa sedikit kering

N : 92x/menit

S : 37,1ยบ C

RR : 24x/menit

SPO2 : 99%

Sukralfat 5mg/6 jam/oral telah dimasukan

Ranitidin 2mg/12 jam/intravena telah dimasukan

Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam/intravena mengalir lancar

Tidak ada tanda – tanda alergi

 

A : Masalah belum teratasi, Defisit

Nutrisi

P : Lanjutkan Intervensi

Identifikasi status nutrisi

Monitor asupan makanan

Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan)

Motivasi dalam menambah asupan makan

Kolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi klien

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi :

Sukralfat 5mg/6 jam

Ranitidin 2mg/12 jam

Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam

 

 

 

7 maret 202

Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

S:

Klien mengatakan karena nyeri sehingga tidak bisa tidur

Klien mengatakan dielus-elus ibunya lama-kelamaan bisa tidur

Klien mengatakan saat melakukan nafas dalam nyeri berkurang

Klien mengatakan tenang saat berada didekat ibunya

 

O:

Klien nampak menahan nyeri

Klien terlihat menempel ibunya

Klien terlihat mempraktikan teknik nafas dalam

Klien berada disamping ibunya

N : 92x/menit

S : 37,1ยบ C

RR : 24x/menit

SPO2 : 99%

 

A: Masalah belum teratasi

Gangguan Pola Tidur

 

P:

Lanjutkan intervensi: Monitor ketidaknyamanan klien, dan penyebab gangguan tidur klien, mengajarkan teknik

nonfarmakologi kepada klien dan ibunya (nafas dalam)

 

 

2

8 maret 202

Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis :

Cholelithiasis

S: 

Klien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan (skala 3)

 

O:

Klien nampak merasakan nyeri

S : 36,9ยบ C

RR : 22x/menit

SPO2 : 100%

 

A: Masalah teratasi

 

P: Pertahankan intervensi

 

 

8 maret 202

Defisit Nutrisi b.d

ketidakmampuan mencerna makanan

S : 

Ny S mengatakan An V terlihat lebih kurus, pucat, dan bibir kering sedikit

Ny S mengatakan An V hanya makan 6 – 7 sendok makan dalam sekali makan

 

O :

Membran mukosa sedikit kering

90x/menit

S : 36,9ยบ C

RR : 22x/menit

SPO2 : 100%

Sukralfat 5mg/6 jam/oral telah dimasukan

Ranitidin 2mg/12 jam/intravena telah dimasukan

Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam/intravena mengalir lancar

Tidak ada tanda – tanda alergi

 

A : Masalah belum teratasi, Defisit

Nutrisi

 

P : Lanjutkan Intervensi

Identifikasi status nutrisi

Monitor asupan makanan

Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan)

Motivasi dalam menambah asupan makan

Kolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi klien

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi :

Sukralfat 5mg/6 jam

Ranitidin 2mg/12 jam

Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam

 

 

8 maret 202

Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

S: 

Klien mengatakan sekarang sudah bisa tidur lebih lama dan lebih nyenyak karena nyerinya sudah berkurang

Ibu klien mengatakan jam  tidurnya sudah 5-6 jam

Klien mengatakan saat nyeri klien melakukan nafas dalam

Klien mengatakan sudah enakan saat nyeri klien meminta ibunya

untuk mengelus-elus

O:

Klien nampak agak tenang 

Klien nampak melakukan nafas dalam

Klien terlihat tertidur di pangkuan ibunya.

N : 92x/menit

S : 37,1ยบ C

RR : 24x/menit

SPO2 : 99%

 

A: Masalah teratasi

 

P: Lanjutkan Intervensi saat penyebab ketidaknyamanan timbul.

 

3

9 maret 202

Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis :

Cholelithiasis

S: 

Klien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan (skala 2)

 

O:

Klien nampak ceria dan tidak merasakan nyeri

S : 36,9ยบ C

RR : 22x/menit

SPO2 : 100%

 

A: Masalah teratasi

 

P: Pertahankan intervensi

 

 

9 maret 202

Defisit Nutrisi b.d

ketidakmampuan mencerna makanan

S : 

Ny S mengatakan An V terlihat lebih kurus, pucat, dan bibir kering sedikit

Ny S mengatakan An V menghabiskan 1 porsi makan

 

O :

Membran mukosa sedikit kering

90x/menit

S : 36,9ยบ C

RR : 22x/menit

SPO2 : 100%

Sukralfat 5mg/6 jam/oral telah dimasukan

Ranitidin 2mg/12 jam/intravena telah dimasukan

Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam/intravena mengalir lancar

Tidak ada tanda – tanda alergi

 

A : Masalah belum teratasi, Defisit

Nutrisi

 

P : Lanjutkan Intervensi

Identifikasi status nutrisi

Monitor asupan makanan

Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan)

Motivasi dalam menambah asupan makan

Kolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi klien

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi :

Sukralfat 5mg/6 jam

Ranitidin 2mg/12 jam

Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam

 

 

9 maret 202

Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

S: 

Klien mengatakan sekarang sudah bisa tidur lebih lama dan lebih nyenyak karena nyerinya sudah berkurang

Ibu klien mengatakan jam  tidurnya sudah 6-8 jam

Klien mengatakan saat nyeri klien melakukan nafas dalam

Klien mengatakan sudah enakan saat nyeri klien meminta ibunya

untuk mengelus-elus

O:

Klien nampak agak tenang 

Klien nampak melakukan nafas dalam

Klien terlihat tertidur di pangkuan ibunya.

N : 92x/menit

S : 37,1ยบ C

RR : 24x/menit

SPO2 : 99%

 

A: Masalah teratasi

 

P: Lanjutkan Intervensi saat penyebab ketidaknyamanan timbul.