A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
1. DATA UMUM DATA KLIEN
a.
Nama inisial klien :
An V
b.
Umur :
13 tahun
c.
Alamat :
d.
Agama :
Islam
e. Tanggal masuk RS/RB : 7
Maret 202
f.
Nomor Rekam Medis :
xxxxx
g.
Bangsal
DATA KELUARGA :
Multazam
a. Nama inisial klien :
Ny. S
b. Umur :
-
c. Alamat :
d. Pekerjaan
:Ibu
rumah tangga
e. Agama : Islam
2. RIWAYAT KESEHATAN
a.Alergi
Ibu klien mengatakan An V tidak memiliki
riwayat alergi
b.Riwayat penyakit sebelumnya
Ibu klien mengatakan An V hanya demam biasa
dan dapat ditangani di rumah
c.Trauma hospitalisasi
Tidak ada trauma hospitalisasi karena An V
pertama kali dirawat di rumah sakit
d.Riwayat pembedahan
An V tidak mempunyai riwayat pembedahan
e.Riwayat kelahiran
Ibu klien mengatakan jika An V lahir secara
normal dan tidak ada kelainan apapun.
f.Perkembangan
Ibu klien mengatakan bahwa An V mengalami
perkembangan yang normal sesuai dengan usianya
g.Riwayat kesehatan keluarga/ penyakit
keturunan:
Ibu klien mengatakan An V tidak ada keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit apapun.
3. RIWAYAT KESEHATAN UMUM
a.Alasan masuk RS
Ibu klien mengatakan An V mengalami nyeri
perut di bagian tengah, mual muntah
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa An V saat ini masih
nyeri dibagian tengah dada terasa panas, mual, muntah tiap kali makan, demam,
An V mempunyai riwayat maag
c.Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa keluarga tidak
riwayat penyakit apapun.
d.Riwayat Imunisasi
Klien telah melakukan imunisasi secara lengkap
:
BCG, DPT, HEP, TT, Polio, dan Campak
4. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
a.Health Promotion
Ibu klien mengatakan bahwa An V saat ini masih
nyeri di bagian tengah dada terasa panas, mual, muntah tiap kali makan, demam,
An V mempunyai riwayat maag .
b.Nutrition
Klien selama di rumah sakit makan bubur dan
lauknya, porsi hanya 4 – 7 sendok selama 3x sehari.
Asupan minum An V : air putih 600 ml, susu 300
ml dalam sehari.
c.Elimination
Ibu klien mengatakan An V BAK sehari 4x,
jumlah relatif sama warna bening dan kuning serta bau khas
BAB selama ini hanya sekali saat di rumah
sakit, padat warna tidak terlalu gelap dan padat
d.Activity/rest
Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
makan, toileting, kebersihan, berpakaian dibantu oleh ibu karena sakit. Aktivitas terbatas hanya duduk dan berbaring.
Ibu klien mengatakan An V terkadang terbangun
saat menjelang tengah malam hingga menjelang waktu subuh karena nyeri perut
timbul sehingga kebutuhan istirahat tidur An V kurang.
An V mengeluh kurang istirahat tidur
e.Perception/cognition
Ibu klien mengatakan belum paham dengan gejala
yang dialami anak kemudian dibawa ke rumah sakit karena untuk menangani nyeri
yang tidak kunjung mereda.
f.Self Perception
An V terlihat sedikit cemas karena tidak kurun
sembuh dan meminta kepada ibunya untuk segera pulang ke rumah.
g.Role Relationship
An V merupakan anak dari Ny S dan hubungannya
tidak terganggu karena penyakit An V.
h.Sexuality
Keluarga Mengatakan Tidak Ada Masalah Seksual
Pada Klien. Klien sudah menstruasi, setiap bulannya menstruasi dengan lama
menstruasi 7 hari.
i.Coping/Stress Tolerance
An V merasa cemas dan ingin segera pulang
namun kecemasannya tidak terlalu mengganggunya.
j.Life Principles
An V rutin mengaji dengan teman – temannya
maupun dengan orang tuanya. Namun karena sakit An V tidak dapat fokus melakukan
itu dan terhambat aksesnya untuk melakukan kegiatan itu.
k.Safety/Protection
Ny S mengatakan An V tidak memiliki riwayat
alergi dan penyakit autoimun.
l.Comfort
An V mengatakan mengeluh nyeri perut bagian
tengah dengan skala 6 hilang timbul dan seperti ditusuk – tusuk
m.Growth/Development
Ny S mengatakan pertumbuhan An V tidak
mengalami hambatan dan gangguan. An V tumbuh sesuai dengan usianya dan tidak
ada gangguan kognitif.
5. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran :
composmentis
c. Tanda-tanda Vital
Suhu :
36,8oc
Saturasi Oksigen :
99%
Nadi :
112x/Menit
d. Kepala dan Leher
1) Bagian kepala
a)Hematom/post trauma :
tidak ada hematom
b)Tipe rambut :
rambut lurus
c)Distribusi rambut : merata
d)Warna rambut
:
hitam
2)Mata
a)Pupil isokor : kedua pupil sama
b)Reflek cahaya (normal jika pupil
miosis/mengecil) : normal
c)Sklera ikterik (kekuningan) : normal
d)Conjungtiva anemis (pucat) : conjungtiva
tidak anemis
3)Telinga
a)Cerumen
Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
dan klien bisa merespon jika sedang diajak berbicara.
4)Hidung
a)Terpasang alat bantu nafas
Klien tidak menggunakan alat bantu nafas
5)Bibir dan Mulut
a)Sianosis :
klien tidak sianosis
b)Sariawan :
tida ada sariawan
c)Mukosa bibir
:
mukosa bibir sedikit kering
e. Thorak
1)Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang
melindungi organ jantung)
a)Inspeksi
Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya
b)Palpasi
Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya
c)Perkusi
Redup (normal)
:
Ya
d)Auskultasi
Bising jantung
:
Ada
Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) :
Ada, reguler
2)Pulmonal
a)Inspeksi
Retraksi
:
tidak
Simetris
kanan dan kiri : Ya
Ekspansi
dada kanan dan kiri sama : Ya
b)Palpasi
Vocal
fremitus kanan kiri sama : Ya
c)Perkusi
Sonor
(normal) : Ya
Wheezing/mengi
:
Tidak
Ronchi :
Tidak
Vesikuler
(normal) :
Ya
3)Abdomen
a)Inspeksi
Datar :
normal, tidak ada jejas dan simetris
Terpasang
infus tali pusar : tidak
b)Auskultasi
Peristaltik
:
23x/menit
c)Palpasi
Turgor
kulit :
>2 detik
Nyeri
tekan di lapang abdomen : Tidak ada
d)Perkusi
Timpani
:
Ada
4)Ekstrimitas
a)Superior (atas)
i.Edema
Tidak ada edema
ii. Nadi radialis (pergelangan tangan) :
115x/menit
iii. Palmar (telapak tangan) :
Hangat
iv.
Kekuatan otot :
Kuat
v. CRT (capilarry refill time) < 3 detik:
Ya, kembali < 2detik
vi. Deformitas (kelainan bentuk) : Tidak ada kelainan bentuk pada tangan
b)Inferior (bawah)
i.Edema :
Tidak ada
ii.Akral
: Akral telapak kaki hangat
iii.Kekuatan otot : Kuat
5)PengkajiAn Vutrisi Hari/Tanggal :
a)A (Antropometri)
BB Biasanya : 44 kg, BB sekarang : -
IMT : -
b)B (Biochemical)
Lekosit (17.8), limfosit (%), granulosit
(15.0), monosit # (1.6), granulosit (%), NLR (12.5)
c)C (Clinical)
Rambut klien hitam dan bersih, turgor >2
detik, akral hangat, membran mukosa bibi sedikit kering, konjungtiva tidak
anemis
d)D (Diet)
An V makan 3x sehari dengan menu bubur dan
sayur namun hanya
4 – 7 sendok makan, meminum susu dan air putih
5 - 6 gelas sehari
e)E (Enegy)
Aktivitas saat ini hanya tidur dan berbaring
di kasur klien
f)F (Factor)
Klien ada nyeri perut tengah dan terkadang
merasa mual dan sesekali muntah
|
Tanggal Dan Jam |
Jenis Pemeriksaan |
Hasil Pemeriksaan |
Harga Normal |
Satuan |
Flag |
|
7 maret 202 |
Lekosit Limfosit (%) Granulosit Monosit # Granulosit (%) NLR |
17.8 6.7 15.0 1.6 84.2 12.5 |
3.5-10 15-50 1.2-8.0 0.1-1.5 35.0-80.0 <3.13 |
Ribu/mm3 % Ribu/mm3 Ribu/mm3 % |
H L H H H H |
ANALISA DATA
Nama Inisial
Klien :
An. N Diagnosa Medis : Cholelithiasis
No. Rekam
Medis : xxxxxx Bangsal :
|
No |
Tanggal dan Jam |
Symptom |
Etiologi |
Problem |
Prioritas |
|
1. |
7 Februari 202, 08.05 |
DS : -An V mengeluh nyeri skala 6 di perut bagian
tengah -Ibu pasien mengatakan anaknya
mengalami nyeri diperut tengah sejak 3hari yang lalu -Ibu pasien megatakan jika sakit
kambuh anaknya memegangi perutnya, guling- guling
dan meringis Ibu pasien mengatakan anaknya sulit
tidur karena nyeri perut -Ibu pasien mengatak An V nafsu
makan menurun karena nyeri -An V mengatakan mual dan muntah
ketika makan P: Cholelithiasis Q: Seperti ditusuk-tusuk |
Agen Pencedera Fisiologis : Cholelithiasis |
Nyeri Akut |
1 |
|
|
|
R: perut tengah S: skala 6 T: hilang timbul DO : Klien terlihat sering memegang perut Klien tampak meringis menahAn Vyeri |
|
|
|
|
2. |
7 Februari 202, 08.10 |
DS : -Ny S mengatakan An V kehilang
berat badan kurang lebih 2 kg selama sakit -Ny S mengatakan An V hanya dapat
makan 4 – 5 sendok makan dalam sekali makan -An V mengeluh nyeri skala 3 di ulu
hati Sesekali setelah makan -An V merasa
mual dan muntah DO : Membran mukosa pasien tampak
sedikit kering |
Ketidak mampuan mencerna makanan |
Defisit Nutrisi |
2 |
|
3. |
7 Februari 202, 08.15 |
DS : -Ny S mengatakan An V pada saat
malam hari sering terjaga karena nyeri ulu hati timbul dari jam 22.00 – 03.00
-An V mengeluh kurang istirahat tidur DO : |
Nyeri |
Gangguan Pola Tidur |
3 |
1.Nyeri Akut
berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan An V mengeluh
nyeri skala 3 di ulu hati, Klien terlihat sering memegang perut, An V mengeluh
sulit tidur saat malam hari karena nyeri datang lebih sering
2.Defisit
Nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan ditandai dengAn Vy
S mengatakan An V kehilang berat badan kurang lebih 2 kg selama sakit, Ny S
mengatakan An V hanya dapat makan 4 – 5 sendok makan dalam sekali makan, An V
mengeluh nyeri skala 3 di ulu hati, Sesekali setelah makan An V merasa mual dan
muntah
3.Gangguan Pola Tidur berhubungan dengAn V nyeri ditandai dengan Vy S mengatakan An V pada saat malam hari sering terjaga karena nyeri ulu hati timbul dari jam 22.00 – 03.00, An V mengeluh kurang istirahat tidur
Rencana Keperawatan
Nama Inisial Klien :
An V Diagnosa
Medis : Cholelithiasis
No. Rekam Medis : xxxxxx Bangsal :
|
No |
Tanggal dan jam |
Diagnosa Keperawatan |
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) |
Intervensi (SIKI) |
Rasional |
|
1. |
7 Februari 202, 08.20 |
Nyeri Akut b.d Agen pencedera
fisiologis : Cholelithiasis |
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkAn Vyeri
menurun dengan kriteria hasil : Tingkat nyeri (L.08066) -KeluhAn Vyeri menurun dari 3 ke
5 -Meringis berkurang dari 3 ke 5 -Gelisah berkurang dari 3 ke 5 -Kesulitan tidur berkurang dari 4
ke 1 -Nafsu makan meningkat dari 2 ke 4 -Keterangan : 1(menurun) 2(cukup menurun) 3(sedang) 4(cukup meningkat) 5(meningkat) |
a. Manajemen nyeri (I.08238)
-Identifikasi lokasi,
karakteristik,dura si,skala nyeri -Identifikasi respon nyeri non verbal
-Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
-Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
-Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri -Anjurkan mengontrol nyeri secara mandiri -Kolaborasi pemberian analgetic |
-Mengetahui penyebab dari nyeri yang dirasakan pasien -Mengetahui perubahan respon nyeri yang dirasakan klien
-Agar dapat dapat tepat dalam menentukan pemberian strategi meredakan nyeri
-Mampu mengurangi nyeri dengan cara relaksasi nafas dalam -Pasien mampu mengatasi nyerinya
dengan terapi non farmakologi (nafas dalam) untuk memberikan rasa nyaman Mengurangi nyeri dengan teknik
farmakologi |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
7 Februari 2022, 08.22 |
Defisit Nutrisi b.d ketidakmamp uan mencerna makanan |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah defisit nutrisi
pasien teratasi dengan kriteria hasil : a. Status Cairan (L.03028) -Nafsu makan membaik dari skala 2 menjadi 4 -Frekuensi makan membaik dari skala 4 menjadi 5 Keterangan : 1 (memburuk),
2 (cukup memburuk), 3 (sedang),
4 (cukup membaik), 5 (membaik) -Porsi makannan yang dihabiskan meningkat dari skala 2 menjadi 4 -Membran mukosa meningkat kelembabannya dari
skala 4 menjadi 5 Keterangan : 1 (menurun) 2 (cukup menurun) 3 (sedang) 4 (cukup meningkat) 5 (meningkat) |
a. Manajemen Nutrisi (I.03119) -Identifikasi status nutrisi
-Identifikasi makanan yang disukai -Monitor asupan makanan -Monitor berat badan -Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan) -Motivasi dalam menambah asupan makan
Diskusikan menu makanan atau minuman tambahan
yang diinginkan -Kolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi klien -Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi |
-Untuk bahan pertimbangan tindakan selanjutnya
-Untuk membantu meningkatk An Vafsu makan
-Untuk memantau kepatuhan klien dalam
meningkatkan asupan makan
-Sebagai alat kontrol indikasi peningkatan status nutrisi
-Untuk alat bahan kontroling status vital sign pasien
-Untuk upaya -meningkatkan status nutiris |
|
3. |
7 Februari 2022, 08.24 |
Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan masalah pasien teratasi
dengan kriteria hasil : a. Status Kenyamanan (L.08064) Meningkat -Keluhan tidak nyaman dari skala sampai 4 -Gelisah dari skala sampai 4 -Keluhan sulit tidur dari skala 2 sampai 4 Keterangan : 1 (menurun) 2 (cukup menurun) 3 (sedang) 4 (cukup meningkat) 5 (meningkat) |
a. Dukungan Tidur (1.05174) -Identifikasi faktor penggangu tidur
-Identifikasi pola aktivitas dan tidur
-Modifikasi lingkungan Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan -Ajarkan relaksasi otot autogenik dan cara non farmakologi -Kolaborasi dengan orang tua untuk memfasilitasi kenyamanan klien |
-Mengetahui penyebab klien susah tidur. -Mengetahui aktivitas yang membuat pasien tidak bisa tidur -Mengetahui cara meningkatkan kenyamanan pasien.
-Supaya pasien dapat mengalihkan ketidaknyaman
yang dirasakan (dengan teknik nafas dalam) -Supaya pasien lebih nyaman karena dekat dengan ortu |
Implementasi
Nama
Inisial Klien : An. N Diagnosa
Medis : Cholelithiasis
No.
Rekam Medis : xxxxxx Bangsal :
|
No |
Tanggal dan jam |
Diagnosa keperawatan |
Implementasi |
Respon (DS & DO) |
Paraf |
|
1 |
7 maret 202 |
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis : Cholelithiasis
|
-Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (Nafas dalam) -Identifikasi respon nyeri non verbal Mengdientifikasi
kala nyeri
Anjurkan
mengontrol nyeri secara mandiri
Memberikan injeksi : Ranitidin 2mg/12 jam
|
DS: -Klien mengatakan nyeri skala 6 -Klien mengatakan lebih nyaman saat nafas dalam DO: -Klien nampak meringis
DO: -Klien nampak meringis -Klien nampak meraba lokasi nyeri DS: P: Cholelithiasis
Q: Seperti diremas R: perut bagian tengah S: skala 6 T: hilang timbul DO: Klien menunjukkan bagian yang nyeri DS: Klien mebgatakan bersedia mengontrol nyeri dengAn Vafas dalam
DO: Klien nampak mempraktikan nafas dalam dan hypnosis 5 jari
DS : - DO : Ranitidin 2mg/12 jam telah masuk Tidak ada tanda – tanda alergi |
|
|
|
7 maret 202 |
Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan |
Mengidentifikasi status nutrisi
Mengidentifikasi makanan yang disukai Memonitor asupan makanan Memonitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernafasan)
Memotivasi dalam menambah asupan makan
Berkolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi klien
Memberikan obat sesuai dengan advice dokter : Sukralfat 5mg/6 jam/oral Ranitidin 2mg/12 jam/intravena Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam/intravena
|
DS : Ny S mengatakan An V terlihat lebih kurus, pucat,
dan bibir kering sedikit DO : Membran mukosa sedikit kering DS : Ny S mengatakan An V karena sulit untuk makan
maka diberikan susu DO : DS : Ny S mengatakan An V hanya makan 4 – 7 sendok
makan dalam sekali makan DO :
DS : An V mengatakan masih nyeri perut dibagian tengah Skala 6 DO : N : 92x/menit S : 37,1ยบ C RR : 24x/menit SPO2 : 99%
DS : An V mengatakan bersedia DO :
DS : Keluarga mengatakan bersedia DO :
DS : Keluarga dan An V bersedia DO : Sukralfat 5mg/6 jam/oral telah dimasukan Ranitidin 2mg/12 jam/intravena telah dimasukan Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam mengalir lancar Tidak ada tanda – tanda alergi
|
|
|
|
7 maret 202 |
Gangguan pola tidur berhubungan denga nyeri |
Mengidentifikasi faktor penggangu tidur Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Ajarkan relaksasi otot autogenik dan cara non
farmakologi (Nafas dalam)
Kolaborasi dengan orang tua untuk memfasilitasi kenyamanan klien
|
DS: Klien mengatakan karena nyeri sehingga tidak bisa
tidur DO: Klien nampak menahAn Vyeri T : 36.9 SPO2: 98% N : 96 RR : 22 DS: Klien mengatakan dielus-elus ibunya lama-kelamaan bisa tidur DO: Klien terlihat menempel ibunya
DS: Klien mengatakan saat melakukan nafas dala nyeri berkurang DO: Klien terlihat mempraktikan teknik nafas dalam DS: Klien mengatakan tenang saat berada didekat
ibunya DO: Klien berada disamping ibunya
|
|
|
2 |
8 maret 202 |
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis : Cholelithiasis
|
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (Nafas dalam)
Mengdientifikasi kala nyeri
Anjurkan
mengontrol nyeri secara mandiri
Memberikan injeksi : Ranitidin 2mg/12 jam |
DS: Klien mengatakan nyeri berkurang skala 3 DO: Klien nampak rileks DO: Klien nampak meringis Klien nampak meraba lokasinyeri DS: P: Cholelithiasis
Q: Seperti diremas R: Perut bagian tengah S: skala 3 T: hilang timbul DO: Klien nampak mempraktikan nafas dalam dan hypnosis 5 jari
DS : - DO : Ranitidin 2mg/12 jam telah masuk Tidak ada tanda – tanda alergi |
|
|
|
8 maret 202 |
Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan |
Mengidentifikasi status nutrisi
Memonitor asupan makanan
Memonitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernafasan)
Memotivasi dalam menambah asupan makan
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi farmakologi : Sukralfat 5mg/6 jam Ranitidin 2mg/12 jam Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam |
DS : - Ny S mengatakan An N terlihat lebih kurus, pucat, dan bibir kering
sedikit DO : Membran mukosa masih sedikit kering DS : Ny S mengatakan An V hanya makan 6 – 7 sendok
makan dalam sekali makan DO : -
DS : An V mengatakan masih nyeri perut bagian tengah skala 3 DO : N : 90x/menit S : 36,9ยบ C RR : 22x/menit SPO2 : 100%
DS : An V mengatakan bersedia DO : -
DS : Keluarga dan An V bersedia DO : - Sukralfat 5mg/6 jam telah dimasukan Ranitidin 2mg/12 jam telah dimasukan Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam mengalir lancar Tidak ada tanda – tanda alergi |
|
|
|
8 maret 202 |
Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri |
Mengidentifikasi faktor penggangu tidur Ajarkan relaksasi otot autogenik dan cara non
farmakologi (Nafas dalam) Kolaborasi
dengan orang tua untuk memfasilitasi kenyamanan klien |
DS: Klien mengatakan sekarang sudah bisa tidur lebih
lama dan lebih nyenyak karena nyerinya sudah berkurang Ibu klien mengatakan jam tidurnya sudah 6-8 jam DO: Klien nampak agak tenang DS: Klien mengatakan saat nyeri klien melakukan nafas dalam DO: Klien nampak melakukan nafas dalam DS: Klien mengatakan sudah enakan saat nyeri klien
meminta ibunya untuk mengeluselus DO: Klien terlihat tertidur di pangkuan ibunya. |
|
|
3 |
9 maret 202 |
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis : Dispepsia |
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (Nafas dalam)
Mengdientifikasi kala nyeri
Memberikan injeksi : Ranitidin 2mg/12 jam |
DS: Klien mengatakan nyeri berkurang skala 2 DO: Klien nampak rileks DO: Klien nampak meringis Klien nampak meraba lokasinyeri DS: P: Cholelithiasis Q: Seperti diremas R: perut bagian tengah S: skala 2 T: hilang timbul DS : -
DO : Ranitidin 2mg/12 jam telah masuk Tidak ada tanda – tanda alergi |
|
Evaluasi
Nama
Inisial Klien : An V Diagnosa Medis : Cholelithiasis
No.
Rekam Medis : xxxxxx Bangsal :
|
No |
Tanggal dan jam |
Diagnosa keperawatan |
Evaluasi (subjective, Objective, Assesment, Plan) |
Paraf |
|
1 |
7 maret 202 |
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis :
cholelithiasis |
S: Klien mengatakAn V nyeri diperut tengah Klien mengatakAn V nyeri skala 6 Keluarga klien mengatakan anaknya masih menangis
karena menahan nyeri O: Klien nampak meringis N : 92x/menit S : 37,1ยบ C RR : 24x/menit SPO2 : 99% A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: monitor kebrhasilan terapi
komplementer yang diberikan, mengajarkan tekhnik nonfarmaka kepada klien dan
keluarga klien (nafas dalam) |
|
|
|
7 maret 202 |
Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan |
S : Ny S mengatakan An V terlihat lebih kurus, pucat,
dan bibir kering sedikit Ny S mengatakan An V hanya makan 4 – 7 sendok
makan dalam sekali makan O : Membran mukosa sedikit kering N : 92x/menit S : 37,1ยบ C RR : 24x/menit SPO2 : 99% Sukralfat 5mg/6 jam/oral telah dimasukan Ranitidin 2mg/12 jam/intravena telah dimasukan Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam/intravena
mengalir lancar Tidak ada tanda – tanda alergi A : Masalah belum teratasi, Defisit Nutrisi P : Lanjutkan Intervensi Identifikasi status nutrisi Monitor asupan makanan Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernafasan) Motivasi dalam menambah asupan makan Kolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi klien
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
farmakologi : Sukralfat 5mg/6 jam Ranitidin 2mg/12 jam Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam
|
|
|
|
7 maret 202 |
Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri |
S: Klien mengatakan karena nyeri sehingga tidak bisa
tidur Klien mengatakan dielus-elus ibunya lama-kelamaan
bisa tidur Klien mengatakan saat melakukan nafas dalam nyeri
berkurang Klien mengatakan tenang saat berada didekat
ibunya O: Klien nampak menahan nyeri Klien terlihat menempel ibunya Klien terlihat mempraktikan teknik nafas dalam Klien berada disamping ibunya N : 92x/menit S : 37,1ยบ C RR : 24x/menit SPO2 : 99% A: Masalah belum teratasi Gangguan Pola Tidur P: Lanjutkan intervensi: Monitor ketidaknyamanan
klien, dan penyebab gangguan tidur klien, mengajarkan teknik nonfarmakologi kepada klien dan ibunya (nafas
dalam)
|
|
|
2 |
8 maret 202 |
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis : Cholelithiasis |
S: Klien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan
(skala 3) O: Klien nampak merasakan nyeri S : 36,9ยบ C RR : 22x/menit SPO2 : 100% A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi |
|
|
|
8 maret 202 |
Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan |
S : Ny S mengatakan An V terlihat lebih kurus, pucat,
dan bibir kering sedikit Ny S mengatakan An V hanya makan 6 – 7 sendok
makan dalam sekali makan O : Membran mukosa sedikit kering 90x/menit S : 36,9ยบ C RR : 22x/menit SPO2 : 100% Sukralfat 5mg/6 jam/oral telah dimasukan Ranitidin 2mg/12 jam/intravena telah dimasukan Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam/intravena
mengalir lancar Tidak ada tanda – tanda alergi
A : Masalah belum teratasi, Defisit Nutrisi
P : Lanjutkan Intervensi Identifikasi status nutrisi Monitor asupan makanan Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernafasan) Motivasi dalam menambah asupan makan Kolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi klien
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
farmakologi : Sukralfat 5mg/6 jam Ranitidin 2mg/12 jam Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam |
|
|
|
8 maret 202 |
Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri |
S: Klien mengatakan sekarang sudah bisa tidur lebih
lama dan lebih nyenyak karena nyerinya sudah berkurang Ibu klien mengatakan jam tidurnya sudah 5-6 jam Klien mengatakan saat nyeri klien melakukan nafas
dalam Klien mengatakan sudah enakan saat nyeri klien
meminta ibunya untuk mengelus-elus O: Klien nampak agak tenang Klien nampak melakukan nafas dalam Klien terlihat tertidur di pangkuan ibunya. N : 92x/menit S : 37,1ยบ C RR : 24x/menit SPO2 : 99% A: Masalah teratasi P: Lanjutkan Intervensi saat penyebab
ketidaknyamanan timbul. |
|
|
3 |
9 maret 202 |
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis : Cholelithiasis |
S: Klien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan
(skala 2) O: Klien nampak ceria dan tidak merasakan nyeri S : 36,9ยบ C RR : 22x/menit SPO2 : 100% A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi |
|
|
|
9 maret 202 |
Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan |
S : Ny S mengatakan An V terlihat lebih kurus, pucat,
dan bibir kering sedikit Ny S mengatakan An V menghabiskan 1 porsi makan O : Membran mukosa sedikit kering 90x/menit S : 36,9ยบ C RR : 22x/menit SPO2 : 100% Sukralfat 5mg/6 jam/oral telah dimasukan Ranitidin 2mg/12 jam/intravena telah dimasukan Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam/intravena
mengalir lancar Tidak ada tanda – tanda alergi
A : Masalah belum teratasi, Defisit Nutrisi
P : Lanjutkan Intervensi Identifikasi status nutrisi Monitor asupan makanan Monitor tanda tanda vital (Tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernafasan) Motivasi dalam menambah asupan makan Kolaborasi dengan keluarga dalam memotivasi klien
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
farmakologi : Sukralfat 5mg/6 jam Ranitidin 2mg/12 jam Infus Ringer Lactat 40ml/24 jam |
|
|
|
9 maret 202 |
Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri |
S: Klien mengatakan sekarang sudah bisa tidur lebih
lama dan lebih nyenyak karena nyerinya sudah berkurang Ibu klien mengatakan jam tidurnya sudah 6-8 jam Klien mengatakan saat nyeri klien melakukan nafas
dalam Klien mengatakan sudah enakan saat nyeri klien
meminta ibunya untuk mengelus-elus O: Klien nampak agak tenang Klien nampak melakukan nafas dalam Klien terlihat tertidur di pangkuan ibunya. N : 92x/menit S : 37,1ยบ C RR : 24x/menit SPO2 : 99% A: Masalah teratasi P: Lanjutkan Intervensi saat penyebab
ketidaknyamanan timbul. |
|
