ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA SDKI SLKI SIKI

 

 A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. DATA UMUM DATA KLIEN

a. Nama inisial klien                           : An. A

b. Umur                                              : 2 tahun

c. Alamat                                            : Desa B kec.T Kab. T

d. Agama                                             : Islam

e. Tanggal masuk RS/RB                   : 23-02-202

f. Nomor Rekam Medis                       : xxxxx

g. Bangsal                                           : Bangsal Z

 

DATA KELUARGA      

a. Nama inisial klien                           : Ny S

b. Umur                                              : -

c. Alamat                                            : Desa B kec.T Kab. T

d. Pekerjaan                                        : Ibu Rumah Tangga

e. Agama                                             : Islam

 

2.         RIWAYAT KESEHATAN

a.        Alergi

Ibu klien mengatakan An. A tidak memiliki riwayat alergi

b.        Riwayat penyakit sebelumnya

Ibu klien mengatakan An. A hanya demam biasa dan dapat ditangani di                   rumah

c.         Trauma hospitalisasi

Tidak ada trauma hospitalisasi pada anak. Anak jarang rewel saat di RS

d.         Riwayat pembedahan

An. A tidak mempunyai riwayat pembedahan

 e.         Riwayat kelahiran

Ibu klien mengatakan jika An. A lahir secara normal dan tidak ada kelainan apapun.

f.          Perkembangan

Ibu klien mengatakan bahwa An. A mengalami perkembangan yang normal sesuai dengan usianya

g.         Riwayat kesehatan keluarga/ penyakit keturunan:

            Ibu klien mengatakan An. A tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat                 pneumonia, kejang. 

 3.         RIWAYAT KESEHATAN UMUM

a.         Alasan masuk RS

Ibu klien mengatakan An. A mengalami Batuk

b.         Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan bahwa An. A batuk pilek sejak 5 hari yang lalu, disertai demam naik turun, terutama saat malam hari demam naik, pasien sulit makan dan minum, selama itu, pasien sempat kejang untuk yang pertama kali, lama kejangnya kurang tau, pasien mempunya riwayat hemofilin

c.         Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa keluarga tidak riwayat penyakit

d.         Riwayat Imunisasi

Klien telah melakukan imunisasi secara lengkap :

BCG, DPT, HEP, TT, Polio, dan Campak

 

4.         PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

a.         Health Promotion

Ibu klien mengatakan An. A badannya lemas, terutama dibagian ekstremitas bawah.

b.         Nutrition

Klien selama di rumah sakit terpasang selang NGT karena pasien sulit makan dan minum, pasien diberikan nutrisi setiap 50cc/4 jam sekali

c.         Elimination

Ibu klien mengatakan An. A BAK sehari 4x, jumlah relatif sama warna bening dan kuning serta bau khas

BAB selama di rumah sakit, padat warna tidak terlalu gelap dan padat

d.         Activity/rest

Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan makan, toileting, kebersihan, berpakaian dibantu oleh ibu karena sakit. Aktivitas terbatas hanya duduk dan berbaring.

e.         Perception/cognition

Ibu klien mengatakan belum paham dengan gejala yang dialami anak kemudian dibawa ke rumah sakit karena untuk menangani batuk, demam dan kejang yang tidak kunjung mereda.

Ibu An. A mengatakan mengaku tidak memahami penyebab penyakitnya, namun sudah memahami salah satu cara penanganannya demam yaitu dengan kompres hangat.

f.          Self Perception

Ibu An. A mengatakan An. A tampak lemas berbaring dibad pasien. Ibu terlihat sedikit cemas karena tidak kurun sembuh.

g.         Role Relationship

An. A merupakan anak dari Ny S dan dan Tn hubungannya tidak terganggu karena penyakit An. A.

h.         Sexuality

Keluarga Mengatakan Tidak Ada Masalah Seksual Pada Klien.

i.          Coping/Stress Tolerance

Ibu An. A merasa cemas dan ingin segera pulang namun kecemasannya tidak terlalu mengganggunya.

j.          Life Principles

An. A sering diajak mengaji dengan orang tuanya. Namun karena sakit An. A tidak dapat fokus melakukan itu dan terhambat aksesnya untuk melakukan kegiatan itu.

k.         Safety/Protection

Ny S mengatakan An. A tidak memiliki riwayat alergi dan penyakit autoimun

l.          Comfort

An. A tidak nyaman karena tidak bisa bermain dengan teman

m.        Growth/Development

Ny S mengatakan pertumbuhan An. A tidak mengalami hambatan dan gangguan. An. A tumbuh sesuai dengan usianya dan tidak ada gangguan kognitif.

 

5.         PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Keadaan umum      : baik

b. Kesadaran              : composmentis

c. Tanda-tanda Vital  

Suhu                           : 36,8oc

Saturasi Oksigen        : 99%

Nadi                             : 112x/Menit

d. Kepala dan Leher

1)         Bagian kepala

a)         Hematom/post trauma          : tidak ada hematom

b)         Tipe rambut    : rambut lurus

c)         Distribusi rambut      : merata

d)         Warna rambut : hitam

2)         Mata

a)         Pupil isokor     : kedua pupil sama

b)         Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : normal

c)         Sklera ikterik (kekuningan) : normal

d)         Conjungtiva anemis (pucat) : conjungtiva tidak anemis

3)         Telinga

a)         Cerumen

Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan klien tidak merespon jika sedang diajak berbicara.

4)         Hidung

a)         Terpasang alat bantu nafas

Klien tidak menggunakan alat bantu nafas

5)         Bibir dan Mulut

a)         Sianosis           : klien tidak sianosis

b)         Sariawan         : tida ada sariawan

c)         Mukosa bibir   : mukosa bibir sedikit kering

 

6. Thorak

1)         Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)

a)         Inspeksi

Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya

b)         Palpasi

Ictus cordis teraba di intercosta 4-5  : Ya

c)         Perkusi

Redup (normal)           : Ya

d)         Auskultasi

Bising jantung : Ada

Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup)   : Ada, reguler

2)         Pulmonal        

a)         Inspeksi          

Retraksi          : tidak

Simetris kanan dan kiri         : Ya

Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya

b)         Palpasi

Vocal fremitus kanan kiri sama         : Ya

c)         Perkusi           

Sonor (normal)            : Ya

d)         Auskultasi     

Wheezing/mengi        : Ya

Ronchi : Ya

Vesikuler (normal)      : Ya

3)         Abdomen        

a)         Inspeksi

Datar   : normal, tidak ada jejas dan simetris

Terpasang infus tali pusar     : tidak

b)         Auskultasi

Peristaltik       : 23x/menit

c)         Palpasi

Turgor kulit    : >2 detik

Nyeri tekan di lapang abdomen         : Tidak ada

d)         Perkusi

Timpani           : Ada

4)         Ekstrimitas

a)         Superior (atas)

i.          Edema :Tidak ada edema

ii.         Nadi radialis (pergelangan tangan) : 115x/menit

iii.        Palmar (telapak tangan)         : Hangat

iv.        Kekuatan otot : Lemah

v .CRT (capilarry refill time) < 3 detik: Ya, kembali < 2detik

vi. Deformitas (kelainan bentuk) : Tidak ada kelainan bentuk pada tangan

b)         Inferior (bawah)

i.          Edema : Tidak ada

ii.         Akral   : Akral telapak kaki hangat iii. Kekuatan otot : Kuat

5)         PengkajiAn. Autrisi Hari/Tanggal :

a)         A (Antropometri)

BB Biasanya : 11 kg, BB sekarang : - IMT : -

b)         B (Biochemical)

Hemogoblin (10,5 gr/dl), lekosit (13.9ribu/mm3). Hematokrit (27,3%), MCV (74.9 Fl), MCHC (38,4 g/dl), Granulosit (9.3ribu/mm3), kalium (3.31mmol/I)

c)         C (Clinical)

Rambut klien hitam dan bersih, turgor >2 detik, akral hangat, membran mukosa bibi sedikit kering, konjungtiva tidak anemis

d)         D (Diet)

Klien selama di rumah sakit terpasang selang NGT karena pasien sulit makan dan minum, pasien diberikan nutrisi setiap 50cc/4 jam sekali

e)         E (Enegy)

Aktivitas saat ini hanya tidur dan berbaring di kasur klien

f)          F (Factor)

Tidak ada factor pada klien

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : An. A                                Diagnosa Medis   : Penumonia

No. Rekam Medis : xxxxxx                              Bangsal                : -

 

DATA SUBJEKTIF	DATA OBJEKTIF
Ibu klien mengatakan bahwa An. A batuk pilek sejak 5 hari yang lalu, disertai demam naik turun, terutama saat malam hari demam naik, pasien sulit makan dan minum, selama itu, pasien sempat kejang untuk yang pertama kali, lama kejangnya kurang tau, pasien mempunyai riwayat hemofilin	•Klien tampak lemas dan pucat •Klien tampak batu •Terdapat dahak •Klien terpasang NGT •Klien tampak lemah •Terpasang selang O2 saat diicu •Klien kejang •TTV S : 37.3 RR:30 x/menit  N : 135 x/menit SPO ; 99%

                                    DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : An. A                                Diagnosa Medis   : Penumonia

No. Rekam Medis : xxxxxx                              Bangsal                : -

 

No	Tgl/jam	Symptom	Etiologi	Problem	Prioritas
1		DS : Ibu klien mengatakan klien batuk pilek, sesak nafas   DO : Klien terpasang O2   Terdapat dahak pada klien   RR diatas normal   Klien mendapatkan terapi nebulizer	Sekresi yang tertahan	Bersihan jalan nafas tidak efektif	1
2		Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak efektif DS:               Ibu klien mengatakan tangan dan kaki terasa Lemas   DO :               -Klien tampak lemas -ADL An. A dibantu ibu dan ayahnya -Kekuatan otot	Penurunan kekuatan otot	Gangguan Mobilitas Fisik	2

                                                Rencana Keperawatan

Nama Inisial Klien : An. A                              Diagnosa Medis   : Pneumonia

No. Rekam Medis : xxxxxx                                Bangsal  : -

 

No	Tg/jam	Diagnose keperawatan	SLKI	SIKI	Rasional
1		Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0149)	Setelah dilakukan  asuhan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan masalah             bersihan jalan nafas (L.01001) dapat Teratasi dengan kriteria hasil : 1.Batuk meningkat dari skala 1-5 2.Dispnea membaik dari skala 1-5 3.Wheezing menurun dari skala 1-5 4.Frekuensi nafas membaik dari skala 1-5 5.Pola nafas membaik dari skala 1-5	Manajemen jalan nafas (I.01011)   Observasi -Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) -Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) -Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)   Terapeutik -Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head- tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical) -Posisikan semi- Fowler atau Fowler -Berikan minum hangat -Lakukan fisioterapi dada, jika perlu -Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik -Lakukan hiperoksigenasi sebelum -Penghisapan endotrakeal -Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill -Berikan oksigen, jika perlu   Edukasi -Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi. -Ajarkan teknik batuk efektif	-Mengetahui peningkatan frekuensi napas, dispnea, kedalaman napas kadang bervariasi, serta usaha mengatur napas -Mengetahui adanya kelainan pada suara napas seperti bunyi wheezing atau mengi -Air hangat dapat membantu mengeluarkan secret -Membantu Memenuhi kebutuhan oksigendan dapat mengurangi beban otot- otot pernafasan -Latihan batuk efektif dapat memudahkan keluarnya dahak dari jalan nafas

 

No	Tg/jam	Diagnose keperawatan	SLKI	SIKI	Rasional
2		Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan masalah mobilitas fisik (L.05042) dapat Teratasi dengan kriteria hasil: 1.Pergerakan ekstermitas meningkatdari skla 1 ke 5 2.Kekuatan otot meningkat dari skala 1 ke 5 3.Rentang gerak (ROM) meningkat dari skala 1 ke 5 4.Kelemahan fisik murun dari skala 1 ke 5	Dukungan mobilisasi (I.05173) Observasi •Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya •Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan •Monitor        kondisi umumselama memulai mobilisasi   Terapeutik •Fasilitasi aktivitas dengan mobilisasi alat bantu •Fasilitasi melakukan pergerakan •Libatkan     keluarga untuk       membantu pasien meningkatkan pergerakan   Edukasi   •Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi •Anjurkan melakukan mobilisasi dini •Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

Implementasi

Nama Inisial Klien            : An. A                 Diagnosa Medis : Pneumonia

No. Rekam Medis            : xxxxxx               Bangsal : -

 

No.	Tanggal dan Jam	Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Respon (DO & DS)	Paraf
1		Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan	•Melakukan pengkajian pada pasien                 •Memonitor vital sign pasien               •Memberikan lingkungan yang nyaman           •Memberikan posisi semi fowler pada pasien                   •Memberikan terapi nebulizer	DS : •Keluarga klien mengatakan klien masih batuk berdahak DO : •Klien masih batuk   DS : - DO : TTV TD : - S : 36.7 RR : 30 x/menit N : 132 x/menit SPO : 98%   DS : - DO : •Klien tampak nyaman •Klien tertidur   DS : •Keluarga klien mengatakn klien nyaman dengan posisi semi fowler DO : •Klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler   DS : - DO : •Klien tampak nyaman diberikan terapi nebulizer
2		Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot	•Mengidentifikasi adanya keluhan pasien               •Memonitor vital sign pasien                   •Memonitor keadaan umum pasien selama melakukan mobilasasi       •Mengidentifikasi factor resiko jatuh       •Mengidentifikasi lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh         •Mengajarkan kepada orang tua untuk melakukan alih baring	DS : •Keluarga klien mengatakan klien masih lemas DO : •Klien tampak lemas •Klien tampak lemah   DS : - DO : Kekuatan otot 1 1 1      1 TTV TD : - S : 36.7 RR : 30 x/menit N : 132 x/menit SPO : 98%   DS : - DO : •Keadaan umum klien lemah •ADL dibantu keluarga   DS : - DO : •Pasang sisi pengaman bad pasien   DS : - DO : •Bantu ADL klien yang menyebabkan adanya resiko jatuh   DS : •Keluarga mengatakan mau melakukan alih baring yang sudah dijelaskan perawat DO : •Menjelaskan keluarga pasien alih baring •Keluarga tampak mengerti apa yang telah dijelaskan perawat
3		Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan	•Melakukan pengkajian pada pasien             •Memonitor vital sign pasien             •Memberikan lingkungan yang nyaman    •Memberikan posisi semi fowler pada pasien                  •Memberikan terapi nebulizer	DS : •Keluarga klien mengatakan klien masih batuk berdahak DO : •Klien masih batuk   DS : - DO : TTV TD : - S : 36.7 RR : 30 x/menit N : 132 x/menit SPO : 98%   DS : - DO : •Klien tampak nyaman •Klien tertidur   DS : •Keluarga klien mengatakn klien nyaman dengan posisi semi fowler DO : •Klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler     DS : - DO : •Klien tampak nyaman diberikan terapi nebulizer
4		Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot	•Mengidentifikasi adanya keluhan pasien                 •Memonitor vital sign pasien               •Memonitor keadaan umum pasien selama melakukan mobilasasi     •Mengidentifikasi factor resiko jatuh       •Mengidentifikasi lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh      •Mengajarkan kepada orang tua untuk melakukan alih baring	DS : •Keluarga klien mengatakan klien masih lemas DO : •Klien tampak lemas •Klien tampak lemah   DS : - DO : Kekuatan otot 1 1 1      1 TTV TD : - S : 36.7 RR : 30 x/menit N : 132 x/menit SPO : 98%   DS : - DO : •Keadaan umum klien lemah •ADL dibantu keluarga   DS : - DO : •Pasang sisi pengaman bad pasien   DS : - DO : •Bantu ADL klien yang menyebabkan adanya resiko jatuh   DS : •Keluarga mengatakan mau melakukan alih baring yang sudah dijelaskan perawat DO : •Menjelaskan keluarga pasien alih baring •Keluarga tampak mengerti apa yang telah dijelaskan perawat

 

Evaluasi

Nama Inisial Klien        : An. A                                                  Diagnosa Medis :

No. Rekam Medis         : xxxxxx                                                                Bangsal : -

 

No	Tanggal & jam	Diagnose keperawatan	Evaluasi (subjevtive, objective, assessment, plan)	Paraf
1	1 maret 202 14.15	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan	S : Ibu klien mengatakan An I masih batuk berdahak Ibu klien mengatakan klien susah mengeluarkan dahak O ; Keadaan umum lemah Klien Nampak batuk Pernafasan cepat Terdapat bunyi nafas wheezing A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : Monitor pola nafas Monitor suara tambahan Berikan posisi semi fowler Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
2	1 maret 202, 14.15	Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot	S : Ibu klien mengatakan An I masih lemes Keluarga klien mengatakan sering membantuk klien untuk mobilisasi O : Klien tampak lemes Kekuatan otot 1 1 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : Monitor keadaan pasien seblum melakukan mobilisasi Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
3	2 maret 202, 14.15	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan	S : Ibu klien mengatakan An I masih batuk berdahak Ibu klien mengatakan klien susah mengeluarkan dahak

			O ; Keadaan umum lemah Klien Nampak batuk Pernafasan cepat Terdapat bunyi nafas wheezing A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : Monitor pola nafas Monitor suara tambahan Berikan posisi semi fowler Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
4	2 maret 202, 14.15	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan	S : Ibu klien mengatakan An I masih lemes Keluarga klien mengatakan sering membantuk klien untuk mobilisasi O : Klien tampak lemes Kekuatan otot 1 1 1          1 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : Monitor keadaan pasien seblum melakukan mobilisasi Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan