BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF SDKI ( D.0001) HAL.18
DEFINISI
Ketidak mampuan
membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas
tetap paten
PENYEBAB
Fisiologis
1.Spasme jalan napas
2.Hipersekresi jalan napas
3.Disfungsi neuromuskuler
4.Benda asing dalam jalan napas
5.Adanya jalan napas buatan
6.Sekresi yang tertahan
7.Hiperplasia dinding jalan napas
8.Proses infeksi
9.Respon alergi
10.Efek agen farmakologia (mis. anastesi)
1.Perokok aktif
2.Perokok pasif
3.Terpajan polutan
A.Gejala
dan Tanda Mayor
1.Subjektif (
tidak tersedia)
2.Objektif
a.Batuk tidak efektif
b.Tidak mampu batuk
c.Sputum berlebih
d.Mengi,wheezing dan atau ronkhi kering
e.mekonium di jalan nafas (pada Neonatus)
B.Gejala dan
Tanda Minor
1.Subjektif
a.Dispnea
b.Sulit bicara
c.Ortopnea
2.Objektif
a.Gelisah
b.Sionesis
c.Bunyi nafas menurun
d.Frekuensi nafas berubah
e.Pola nafas berbeda
C.Kondisi
Klinis Terkait
a.Gullian barre syndrokme
b.Sklerosis multiple
c.Myasthenia grafis
d.Depresi system saraf pusat
e.Cedera kepala
f.Stroke
g.Kuadriplegia
h.Sindrom aspirasi mikonium
i.infeksi saluran nafas
SLKI (L.01001)
Bersihan Jalan
Napas Meningkat (L.01001)
SIKI (
I.01006)
A.Latihan
Batuk Efektif (I.01006) hal 142
Difinisi :
Melatih pasien
yang tidak memi!iki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan tråkea
dan bronkiolus dai sekret atau benda asing di jalan napas.
Tindakan
1.Observasi
a.Identifikasi
kemampuan batuk
b.Monitor adanya
retensi sputum
c.Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran napas
d.Monitor input dan
output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
2.Terapeutik
a.Atur posisi
semi-Fowler atau Fowler
b.Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan pasien
c.Buang sekret pada
tempat sputum
3.Edukasi
a.Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
b.Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian c.keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
d.Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
e.Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
4.Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
B.Manajemen
Jalan Nafas (I. 01011)
Difinisi :
Mengidentifikasi
dan mengelola kepatenan jalan nafas
Tindakan
1.Observasi
1.Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2.Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
3.Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2.Terapeutik
1.Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma (cervical)
2.Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3.Berikan minum hangat
4.Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5.Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
6.Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7.Penghisapan endotrakeal
8.Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
9.Berikan oksigen, jika perlu
3.Edukasi
1.Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
2.Ajarkan teknik batuk efektif
4.Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
C.Pemantauan
Respirasi (I.01014) Hal.246
Mengumpulkan dan
menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan keefektifan jalan
nafas
Tindakan
1.Observasi
1.Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
2.Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
3.Monitor kemampuan batuk efektif
4.Monitor adanya produksi sputum
5.Monitor adanya sumbatan jalan napas
6.Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7.Auskultasi bunyi napas
8.Monitor saturasi oksigen
9.Monitor nilai AGD
10.Monitor hasil x-ray toraks
2.Terapeutik
1.Atur interval waktu pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2.Dokumentasikan hasil pemantauan
3.Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Referensi :
1.SDKI: PPNI edisi ke 1 cetakan ke 3 PPNI edisi ke 1 cetakan ke 2
2.SIKI : PPNI edisi
ke 1 cetakan ke 2
3.SLKI : PPNI
edisi ke 1 cetakan ke 2
