BAB I
PENDAHULUAN
 |
| Pedoman Keselamatan Pasien |
Keselamatan pasien puskesmas
adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) yaitu: keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
di Puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” yang terkait dengan kelangsungan
hidup Puskesmas. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk
dilaksanakan.Namun harus diakui kegiatan institusi kesehatan dapat berjalan
apabila ada pasien oleh karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
puskesmas. Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400
tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere
(First, do no harm).
Namun diakui
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan menjadi
semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan
dengan hati-hati. Di puskesmas terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan
non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam. Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat
terjadi KTD.
Mengingat
keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program
keselamatan pasien perlu dilakukan. Karena
itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.
B. Tujuan Pedoman
1.
Terciptanya
budaya keselamatan pasien di puskesmas
2.
Meningkatnya
akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3.
Menurunnya
kejadian tidak diharapkan (KTD) di Puskesmas.
4.
Terlaksananya
program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup
pelayanan keselamatan pasien meliputi pelayanan di pendaftaran, poli umum, poli gigi,
KIA, laboratorium, farmasi, ruang tindakan, ruang konsultasi.
D. Batasan Operasional
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi : assestment risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan.
E.
Landasan Hukum
1. Undang Undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011
Tentang Keselamatan Pasien
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Tim Keselamatan pasien puskesmas terdiri dari:
1.
Kepala puskesmas
2.
Ketua Tim
3.
Anggota Tim:
·
Dokter Umum
§ Dokter gigi
§ Petugas Pendaftaran
§ Bidan
§ Perawat umum dan perawat gigi
§ Asisten apoteker
§ Petugas laboratorium
§ Petugas sanitarian
§ Nutrisionis
B. Distribusi Ketenagaan
Pada jam kerja (7.30 – 14.15) distribusi ketenagaan
adalah sbb:
·
Pendaftaran : 3 petugas RM
·
BP Umum : 3 dokter dan
3 perawat
·
BP Gigi : 2 dokter gigi, 2 perawat gigi
·
KIA : 3 bidan
·
Laboratorium : 2 petugas
laboratorium
·
Farmasi : 1asisten apoteker
·
Kesling : 2 sanitarian
·
Gizi : 2
Nutrisionis
C.
Jadwal Kegiatan
1.
Pengaturan jadwal jaga dokter, perawat dan bidan
dibuat bersama-sama dan di pertanggung jawabkan oleh Kordinator Klinis,
Kordinator Bidan dan Kordinator Perawat.
2.
Jadwal dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan
didistribusikan pada akhir bulan sebelum pelaksanaan jadwal.
3.
Untuk tenaga dokter, bidan maupun perawat yang memiliki
keperluan penting pada hari tertentu, maka petugas perawat tersebut dapat
bertukar jadwal dengan sejawatnya dan mencatatkan perubahan jaga tersebut di
lembar jadwal jaga.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A.
Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
I.Fasilitas dan sarana
Ruang
pelayanan kepada pasien pada umumnya berlokasi di lantai bawah gedung puskesmas
sehingga memudahkan bagi pasien untuk mengakses. Bagian pendaftaran terletak di bagian depan gedung,
berdekatan dengan pintu masuk pengunjung, sehingga mudah diakses. Di ruangan
ini terdapat meja resepsionis sekaligus meja kerja, lemari status, perangkat komputer.
BP umum
merupakan ruangan dengan 3 meja
pemeriksaan dokter dengan bed periksa masing-masing. Di bagian depan ruangan
ini di sisi pintu masuk adalah meja anamnese sekaligus pemeriksaan awal oleh
perawat. Ruangan ini memiliki wastafel sebagai sarana cuci tangan bagi petugas
setelah melakukan tindakan kepada pasien.Disamping itu ruangan ini memiliki
seperangkat komputer sebagai salah satu client dari sistem informasi puskesmas
yang terhubung dengan server untuk memasukkan data pasien pada sistem informasi
puskesmas.
Ruang BP gigi
memiliki dua unit kursi gigi beserta peralatannya, 2 meja periksa dokter, 2 meja periksa perawat, 2 lemari peralatan dan wastafel.Ruangan ini juga
diperlengkapi komputer sebagai sarana sistem informasi puskesmas.
Ruang KIA
terhubung langsung dengan ruang KB/Imunisasi, sehingga memudahkan pemberian
pelayanan KIA berupa pemeriksaan ibu hamil, pelayanan KB, pemeriksaan calon
pengantin serta pemberian immunisasi pada balita.Ruangan KIA memiliki meja
administrasi, bed pemeriksaan, bed ginekologi, wastafel, lemari peralatan dan
perangkat komputer pendukung sistem informasi puskesmas.
Ruang
laboratorium mempunyai meja administrasi, meja kerja sekaligus meja peralatan,
lemari reagen, kulkas, tempat cuci peralatan dan seperangkat komputer. Ruang farmasi memiliki sarana meja kerja, meja tempat menyiapkan resep,
lemari obat, kulkas, wastafel.
II.
Peralatan
BP Umum
|
BP Gigi
|
KIA
|
Laboratorium
|
Farmasi
|
Pendaftaran
|
· tensimeter
· stetoskop
· termometer
· hammer
· senter
· diagnostik set
· timbangan
· pengukur tinggi badan
· pita pengukur
|
· tensimeter
· stetoskop
· tang rahang dewasa
· tang rahang anak
· bor gigi
· scaling set
· spuit
|
· tensimeter
· stetoskop
· stetoskop laennec
· termometer
· doppler
· KB set
· Partus set
· Kulkas vaksin
· Spuit
· Pita pengukur
|
·
Centrifuge darah
·
Centrifuge urine
·
Box fiksasi
·
Lampu spiritus
·
Objek glass
·
Deck galass
·
Tabung
·
Mikroskop
·
Spuit
|
· Timbangan obat
· Blender
· Laminator
· Kalkulator
· Plastik obat
· Mesin puyer
· Kertas puyer
· Label obat
· Sendok obat
|
· alat tulis
· buku register
· rak status
· komputer
· mesin antrian
· nomor antrian
|
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1.
Hak
pasien
2.
Mendidik
pasien dan keluarga
3.
Keselamatan
pasien dan kesinambungan pelayanan
4.
Penggunaan
metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan programpeningkatan
keselamatan pasien
5.
Peran
kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6.
Mendidik
staf tentang keselamatan pasien
7.
Komunikasi
merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :
Standar I. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Kriteria :
1.1.
Harus
ada dokter penanggung jawab pelayanan.
1.2.
Dokter
penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3.
Dokter
penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan.
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga
Standar :
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di puskesmas harus
ada sistem dan mekanisme
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1). Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2). Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3). Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4). Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5). Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan puskesmas.
6). Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7). Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standar :
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unitpelayanan.
Kriteria :
3.1.
Terdapat
koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan,diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dariPuskesmas.
3.2.
Terdapat
koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakansumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antarunit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3.3.
Terdapat
koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasidukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan,pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4.
Terdapat
komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainyaproses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
Standar IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi danprogram peningkatan keselamatan pasien
Standar :
Puskesmas harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor danmengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif Kejadian TidakDiharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria :
4.1.
Setiap
puskesmas harus melakukan proses
perancangan (design) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan puskesmas,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,praktik
bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
sesuai dengan”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas”.
4.2.
Setiap Puskesmas
harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan
:pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,
keuangan.
4.3.
Setiap Puskesmas
harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian
TidakDiharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus
risiko tinggi.
4.4.
Setiap Puskesmas
harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukanperubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.
Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar :
1.
Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasidalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas ”.
2.
Pimpinan
menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan
pasiendan program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan.
b.
1.
Pimpinan
mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitandengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
2.
Pimpinan
mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkankinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien.
3.
Pimpinan
mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas
dan keselamatan pasien.
Kriteria :
1.
Terdapat
tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2.
Tersedia
program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkaninsiden, yang mencakup jenis-jenis Kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari “KejadianNyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan
“Kejadian Tidak Diharapkan’ ( Adverse event).
3.
Tersedia
mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari Puskesmasterintegrasi
dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
4.
Tersedia
prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yangterkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi
yang benar danjelas untuk keperluan analisis.
5.
Tersedia
mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasukpenyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah
(RCA) “KejadianNyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat
program keselamatan pasienmulai dilaksanakan.
6.
Tersedia
mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
“KejadianSentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil
risiko, termasuk mekanismeuntuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian
Sentinel”.
7.
Terdapat
kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelolapelayanan di dalam Puskesmas dengan pendekatan antar disiplin.
8.
Tersedia
sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja Puskesmas dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala
terhadap kecukupansumber daya tersebut.
9.
Tersedia
sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untukmengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien, termasukrencana tindak lanjut dan implementasinya.
Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar :
1. Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakupketerkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas
2. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkandan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
1. Setiap Puskesmas harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baruyang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
2. Setiap Puskesmas harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan inservicetraining dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
3. Setiap Puskesmas harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork)guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif
dalam rangka melayani pasien.
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai
keselamatan pasien
Standar :
1. Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untukmemenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untukmemperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien.
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemeninformasi yang ada.
BAB V
LOGISTIK
Tidak kalah penting dalam pedoman
keselamatan pasien ini adalah tentang ketersediaan logistic, yang antara lain
berupa form-form pelaporan maupun sarana yang dibutuhkan untuk pencatatan dan
pelaporan kejadian maupun hasil diskusi adanya potensi yang mampu mempengaruhi
keselamatan pasien, meliputi :
a.
Form pelaporan insiden KTD, KNC,KPC, resiko medik
b.
Form petunjuk keselamatan dalam gedung
c.
Petunjuk lantai basah
d.
Peralatan kebersihan lingkungan
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Langkah-langkah kegiatan
dalam keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
1.
Puskesmas
membentuk Tim Keselamatan Pasien, dengan susunan organisasi sebagai berikut :
Ketua dokter, Anggota : dokter, dokter gigi, perawat, tenaga kefarmasian
dantenaga kesehatan lainnya
2.
Puskesmas
mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden
3.
Puskesmas
melakukan pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien dinas kesehatan
kabupaten/kotasecara rahasia
4.
Puskesmas
memenuhi standar keselamatan pasien dan menerapkan tujuh langkahmenuju
keselamatan pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien Puskesmas merupakan panduan yang
komprehensif untuk menujukeselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap puskesmas.
Uraian tujuh langkah menuju keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
1.
Bangun
kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.
Pimpin
dan dukung staf
3.
Integrasikan
aktivitas
4.
Kembangkan
system pelaporan
5.
Libatkan
dan berkomunikasi dengan Pasien
6.
Belajar
dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7.
Cegah
cedera melalui implementasi system keselamatan pasien.
Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan
tidak harus serentak.Pilih langkah-langkahyang paling strategis dan paling
mudah dilaksanakan di Puskesmas.Bila langkah-langkah ini berhasilmaka
kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.Bila tujuh langkah ini telah
dilaksanakan dengan baik Puskesmas dapat menambah penggunaan
metodametodalainnya.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Kesehatan dan keselamatan
kerja (K3) adalah bidang yang
terkait dengan kesehatan, keselamatan, dan kesejahteraan manusia yang bekerja di sebuah
institusi maupun lokasi proyek.Tujuan K3 adalah untuk memelihara kesehatan dan
keselamatan lingkungan kerja. K3
juga melindungi rekan kerja, keluarga pekerja, konsumen, dan orang lain yang
juga mungkin terpengaruh kondisi lingkungan kerja.
Kesehatan dan keselamatan kerja cukup penting bagi
moral, legalitas, dan finansial. Semua organisasi memiliki kewajiban untuk
memastikan bahwa pekerja dan orang lain yang terlibat tetap berada dalam
kondisi aman sepanjang waktu. Praktek K3 (keselamatan kesehatan
kerja) meliputi pencegahan, pemberian sanksi, dan kompensasi, juga penyembuhan
luka dan perawatan untuk pekerja dan menyediakan perawatan kesehatan dan cuti sakit.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Untuk
menjamin pengendalian mutu keselamatan pasien, maka yang harus dilakukan
adalah:
1.
Setiap unit kerja
di puskesmas mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien
(Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir
yang sudah disediakan oleh puskesmas.
2.
Setiap
unit kerja melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien
(Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel)
kepada Tim Keselamatan Pasien pada formulir yang sudah disediakan.
3.
Tim
Keselamatan Pasien menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian
yangdilaporkan oleh unit kerja.
4.
Berdasarkan
hasil analisis akar masalah maka Tim Keselamatan Pasien merekomendasikansolusi
pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Pimpinan
puskesmas.
5.
Pimpinan
puskesmas melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Komite Keselamatan
Pasien
setiap
terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yangbersifat
rahasia.
6.
Pimpinan
puskesmas melakukan monitoring dan evaluasi pada unit kerja-unit kerja di Puskesmas,
terkaitdengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja
BAB IX
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas
makapelaksanaan kegiatan keselamatan pasien Puskesmas sangatlah penting.Melalui
kegiatan ini diharapkan terjadipenekanan / penurunan insiden sehingga dapat
lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap puskesmas di
Indonesia.Program Keselamatan Pasien merupakan never ending proses,
karena itu diperlukan budayatermasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program keselamatan pasien secaraberkesinambungan dan
berkelanjutan.
