DAFTAR TILIK INFORMED CONSENT
|
UPT PUSKESMAS |
INFORMED CONSENT |
|
NO |
KEGIATAN |
YA |
TIDAK |
|
1 |
Apakah dokter/perawat/bidan menyiapkan
lembar inform consent? |
||
|
2 |
Apakah dokter/perawat/bidan
menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan,
tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga? |
||
|
3 |
Apakah dokter/perawat/bidan memastikan
tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap informasi yang diberikan? |
||
|
4 |
Apakah dokter/perawat/bidan menjelaskan
kembali mengenai informasi yang belum dimengerti pasien dan keluarga? |
||
|
5 |
Apakah Pasien diberi kesempatan untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan? |
||
|
6 |
Apakah dokter/perawat/bidan memberikan
form inform consent kepada pasien atau keluarga? |
||
|
7 |
Apakah Pasien diberi kesempatan untuk
membaca isi dari inform consent? |
||
|
8 |
Apakah Pasien menanda tangani form inform
consent beserta saksi? |
||
|
9 |
Apakah dokter/perawat/bidan menanda tangani
form inform concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi? |
||
|
10 |
Apakah dokter/perawat/bidan menyimpan form
inform consent yang telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien? |
||
|
11 |
Apakah dokter/perawat/bidan
mendokumentasikan kegiatan? |
