PEMERINTAH KABUPATEN ..............
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
...............
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :.............................................................................................
Umur :.............................................................................................
Alamat :.............................................................................................
No Rm
:............................................................................................
Dengan ini dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan menyatakan:
SETUJU/MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan ..........................................................
Terhadap diri Saya
/ Anak /
Istri / Suami*) Saya:
Nama :.............................................................................................
Umur/jenis kelamin......................................................................... :
Alamat :.............................................................................................
Yang sifat dan
tujuan serta kemungkinan risiko telah dijelaskan sepenuhnya dan telah saya
mengerti seluruhnya. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan saya tidak
akan menuntut melalui jalur hukum.
............,.............
Dokter Yang Merawat Saksi Yang Menyatakan
(.....................................) (...............................) (............................... )
Ket: *) Coret
yang tidak perlu
