DAFTAR TILIK EVALUASI INFORMED CONSENT
UPT PUSKESMAS
|
EVALUASI INFORMED CONSENT
|
||
DAFTAR TILIK
|
No.
Kode
|
:
|
|
No.
Revisi
|
:
|
||
Tgl.
Mulai Berlaku
|
:
|
||
Halaman
|
:
|
||
NO
|
KEGIATAN
|
YA
|
TIDAK
|
1
|
Apakah Kepala
Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian
inform consent?
|
||
2
|
Apakah Koordinator
pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform consent sesuai
standart yang telah ditentukan?
|
||
3
|
Apakah Koordinator
pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent?
|
||
4
|
Apakah Koordinator
pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent kepada seluruh
petugas kesehatan?
|
||
5
|
Apakah Koordinator
pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan
form penilaian?
|
||
6
|
Apakah Koordinator
pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent?
|
||
7
|
Apakah Koordinator
pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas?
|
||
8
|
Apakah Kepala
Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent?
|
||
9
|
Apakah Kepala
Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent?
|
||
10
|
Apakah Koordinator
pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut?
|
||
11
|
Apakah Koordinator
pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan?
|
Compliance Rate (CR) …………….
, ………………………
Pelaksana / Auditor
