4112KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden

:

Umur

:

Tahun

Jenis Kelamin

:

1

Laki - laki

2

Perempuan

Pendidikan Terakhir

:

1

SD Ke bawah

5

S 1

:

2

S L T P

6

S 2 Ke atas

:

3

S L T A

7

Tidak sekolah

:

4

D1-D3-D4

8

Pekerjaan

:

1

PNS / TNI / Polri

4

Pelajar / Mahasiswa

2

Pegawai Swasta

5

Buruh / Petani

3

Wiraswasta

6

Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan.

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

 1.   Penyuluhan kesehatan lingkungan

2.   Melaksanakan program klinik sanitasi

3.   Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

4.   Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah (  SPAL  )

5.   Pengawasan tempat – tempat umum

6.   Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman

7.   Pengawasan dan pembinaan industri rumah tangga

8.   Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida 

B	DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama			:
NIP / Data Lain			:
C	PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1.	Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
		a.    Sudah                                           b. Belum
2.	Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya?
		a.    Penyuluhan Kesehatan Lingkungan b.   Melaksanakan Program Klinik Sanitasi c.    Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman d.   Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) e.    Pengawasan Tempat-Tempat Umum f.     Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman g.    Pengawasan Industri rumah tangga h.   Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
3.	Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? Penyuluhan Kesehatan Lingkungan Melaksanakan Program Klinik Sanitasi Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) Pengawasan Tempat-Tempat Umum Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman Pengawasan Industri Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
4.	Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
		a.    Sudah                                         b. Belum
5.	Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.