7431 Daftar Tilik Layanan Terpadu
UPT PUSKESMAS .............
|
LAYANAN TERPADU
|
||
DAFTAR TILIK
|
No.
Kode
|
:
|
|
No.
Revisi
|
:
|
||
Tgl.
Mulai Berlaku
|
:
|
||
Halaman
|
:
|
||
7431
Daftar Tilik Layanan Terpadu
|
|||
NO
|
KEGIATAN
|
YA
|
TIDAK
|
1
|
Apakah Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran
terhadap pasien yang datang?
|
||
2
|
Apakah dokter/perawat/bidan menerima catatan medis
pasien dari petugas pendaftaran?
|
||
3
|
Apakah dokter/perawat/bidan memanggil pasien masuk
keruang periksa?
|
||
4
|
Apakah dokter/perawat/bidan melakukan anamnesa kepada pasien?
|
||
5
|
Apakah
dokter/perawat/bidan melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien?
|
||
6
|
Apakah
dokter/perawat/bidan mengidentifikasi adanya kebutuhan pemeriksaan unit lain,
misalnya laboratorium?
|
||
7
|
Apakah
dokter/perawat/bidan mengidentifikasi jenis penyakit atau masalah kesehatan
yang dihadapi pasien?
|
||
8
|
Apakah dokter/perawat/bidan
mengidentifikasi jenis penyakit atau masalah kesehatan pada pasien yang perlu
ditangani dengan bekerjasama dengan
petugas/unit pelayanan lain?
|
||
9
|
Apakah
dokter/perawat/bidan memberikan informasi mengenai tindakan/ pengobatan yang
akan dilakukan beserta resikonya?
|
||
10
|
Apakah
dokter/perawat/bidan mengintegrasikan penanganan pasien pada petugas/unit pelayanan lain sesuai dengan masalah kesehatan pasien?
|
||
11
|
Apakah
dokter/perawat/bidan bersama petugas/unit
pelayanan lain yang dimaksud tersebut di atas merencanakan
tindakan dalam penangan masalah kesehatan pasien dengan mempertimbangkan
kemungkinan resiko yang mungkin terjadi?
|
||
12
|
Apakah
dokter/perawat/bidan menginformasikan tujuan dan efek samping dari tindakan
yang akan dilakukan?
|
||
13
|
Apakah
dokter/perawat/bidan menanyakan kepada pasien mengenai persetujuannya
terhadap tindakan yang akan dilakukan?
|
||
14
|
Apakah
dokter/perawat/bidan melengkapi inform consent untuk ditanda tangani pasien?
|
||
15
|
Apakah Dokter rmenanyakan
kepada pasien mengenai adanya alergi obat kepada pasien?
|
||
16
|
Apakah Dokter
memberikan resep untuk diambil di apotek?
|
||
18
|
Apakah Dokter
menjelaskan mengenai efek samping obat?
|
||
19
|
Apakah Perawat/
Bidan memberikan penyuluhan kesehatan yang dibutuhkan pasien bila diperlukan?
|
||
20
|
Apakah
dokter/perawat/bidan mendokumentasikan rencana tindakan dalam rekam medis
pasien?
|
||
21
|
Apakah
dokter/perawat/bidan melakukan tindakan sesuai dengan rencana (baik tindakan
medis maupun pendidikan kesehatan?
|
||
22
|
Apakah dokter/perawat/bidan
melakukan evaluasi formatif terhadap tindakan yang telah dilakukan?
|
||
23
|
Apakah
dokter/perawat/bidan berpesan kepada pasien untuk datang kembali (control)?
|
Compliance Rate …….
%
…........,...............
Pelaksana
/ Auditor
……………………………….
