DAFTAR TILIK
UPT PUSKESMAS ..............
|
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG
EFEK SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
|
||
DAFTAR TILIK
|
No.
Kode
|
:
|
|
No.
Revisi
|
:
|
||
Tgl.
Mulai Berlaku
|
:
|
||
Halaman
|
:
|
||
NO
|
KEGIATAN
|
YA
|
TIDAK
|
1
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran?
|
||
2
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan memanggil pasien masuk ke ruang periksa?
|
||
3
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan melakukan anamnesa?
|
||
4
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan melakukan pemeriksaan fisik?
|
||
5
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan pasien?
|
||
6
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan
yang akan dilakukan?
|
||
7
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan menjelaskan mengenai efek samping dan resiko pengobatan
yang akan dilakukan?
|
||
8
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya mengenai pengobatan yang akan
dilakukan?
|
||
9
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan menyiapkan form informed consent?
|
||
10
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan menyiapkan form informed consent?
|
||
11
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil
keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan?
|
||
12
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan meminta pasien untuk menandatangani informed consent?
|
||
13
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan menandatangani informed consent yang telah ditandatangani
pasien?
|
||
14
|
Apakah dokter
/ perawat / bidan mendokumentasikan kegiatan?
|
Compliance Rate …… %
Pelaksana
/ Auditor
……………………..
