PANDUAN REKAM MEDIS

BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi rekam medis.

 yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan pada setia pcatatan rekam medis harus diberi nama, waktu dan tandatangan petugas yang memberikanpelayanan atau tindakan.Pada peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 tahun 2008 tentangRekam Medis Pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa Setiap pencatatan kedalam berkas rekammedis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenagakesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang proses asuhan pasiendan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai alat komunikasi antar praktisipemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis pasien harus selalu tersedia setiap pasienberkunjung ke Puskesmas ............ dan setiap saat diperlukan.

B.   Definisi

1.   Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumententangidentitas pasien, pmeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telahdiberikan kepada pasien

2.   2. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yangmelakukan praktek di Puskesmas Ciledug.

3.   3. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien

  

BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Rekam Medis mencakup:

1. Staf Medis: Dokter dan dokter gigi

2. Staf Keperawatan/Bidan

3. Apoteker

4. Ahli Gizi

5. Analis Laboratorium

6.Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.

Panduan Rekam Medis berisi:

1. Isi Rekam Medis

a. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan

b. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

c. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat

2. Pola Penulisan catatan medis: SOAP

3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam medis pasien.

4. Staf yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.

  

BAB III

TATA LAKSANANA

Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi dan informasimengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk menjamin pelayanan/asuhanyang amanbagi pasien, untuk itu selama proses asuhan rawat inap, pada kunjugan rawat jalanatau pada saat dibutuhkan rekam medis harus selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalaniproses pengkajian/asesmen dan ketika selesai menerima pelayanan/asuhan dan pengobatan harusdicatat dan didokumentasikan

A. Isi Minimal Rekam Medis

1. Pasien Rawat Jalan

a. Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis dan asesmenkeperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien rawat jalan, sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat dalam rekam medis rawat jalan adalah:

1) Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir;

2) Tanggal dan waktu pengkajian;

3) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayatpenyakit;

4) Hasil Pemeriksaan fisik;

5) Hasil pemeriksaan penunjang medik;

6) Diagnosis;

7) Rencana penatalaksanaan;

8) Pengobatan dan/atau tindakan;

9) Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;

10) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;

11) Persetujuan tindakan bila diperlukan

12) Nama dan paraf pemberi asuhan

b. Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan

1) Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan

a) Staf medis melakukan identifikasi pasien dengan menanyakannama pasien dan tanggal lahir dan mencocokkannya dengan data identitaspasien yang terdapat pada berkas rekam medis (status) pasien.

b) Staf medis mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan

c) Staf medis melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis,pemeriksaan fisik, pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang medik(jika ada)

d) Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil aesmen

e) Staf medis membuat rencana penatalaksanaan

f) Hasil asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode SOAP

g) Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.

B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inapatau saat visit pasien. S-O-A-P. Hasil asesmen ulang dicatat dalam lembar catatanperkembangan terintegrasi pada status rekam medis pasienrawat inap, sedangkan untukpasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat jalanpasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :

1. SUBJECTIVE (S):

Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakityanglalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S

Contoh :

S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu

2. OBJECTIVE (O)

Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien,tulishasil pemeriksaan pada kolom O.

Contoh :

O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90; Nadi 104x/menit ; Suhu: 40

3. ASSESSMENT (A)

Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atausuatupenilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A

4. PLAN (P):

Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, danrencanaedukasi.

PEDOMAN REKAM MEDIS

BAB I

PENDAHULUAN

A.       Latar Belakang

Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-3000 SM di spanyol, ditemukan pada pahatan  dinding gua (batu), daun daun yang telah kering dan tulang-tulang. 

Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960 an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam medis.

Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :

·           Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.

·           Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :

a.     Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data

b.     Pengumpulan data ;  proses elemen data terakumulasi

c.      Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data

·           Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu :

a.     Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid

b.     Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan danmempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)

c.      Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya

d.     Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru

e.      Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya

f.       Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar

g.     Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses

h.     Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi

i.       Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar (timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa

j.       Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting  keamanan data, privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi data dan informasi rekam medis.

B.       Tujuan

Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket pendaftaran/rekam medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di UPT Puskesmas .............

Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis kesehatan  di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama  berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk :

1.   Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayana kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.

2.   Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa pasien.

3.   Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan

4.   Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan

5.   Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.

6.   Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan dan industri.

C.       Sasaran

Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran/rekam medis dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas .............

Sasaran dari kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah meminimalkan kartu status rekam medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5 status rekam medis per bulan.

D.       Ruang Lingkup

Ruang lingkup rekam medis antara lain :

1.   Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan.

2.   Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta integrasi data

3.   Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdarsarkn kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatannya

E.       Batasan Operasional

Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan.

Bentuk pelayanan rekam medis :

1.   Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan secara manual

2.   Pelayanan rekam medis manual dan  registrasi komputerisasi, rekam medis berbasis komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien masuk, pasien keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah masih secara manual

3.   Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas

4.   Pelayanan sistem informasi terpadu

5.   Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a.     Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang pasien

b.     Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

c.     Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat

d.     Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien

e.     Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga kesehatan lainnya

f.      Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

g.     Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan  medis yang diterima oleh pasien

h.    Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan

F.        Landasan Hukum

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu

a.    Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis

b.   Peraturan Menteri Kesehatan  No.75 Tahun 2014  tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

c.    Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas;

d.   Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

BAB II 

STANDAR KETENAGAAN

A.   Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekem Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan :

1.  SMA dengan keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis

2.  Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan

3.  Strata 1 (S1) Kesehatan Masyarakat

Jabatan	Fungsi	Kualifikasi
Koordinator loket pendaftaran/rekam medis Staf loket pendaftaran/ rekam medis	Mengkoordinir tugas loket pendaftaran dan rekam medis Melaksanakan tugas loket pendaftaran/rekam medis	·      S1 Kesehatan Masyarakat ·      SMA ++++ keahlian rekam medis ·      D3 Rekam Medis ·      SMA + ++ sertifikat rekam medis

B.   Distribusi Ketenagaan

          Distribusi jumlah tenaga yang ada di loket/pendaftaran rekam medis sebanyak 2 orang, terbagi di pendaftaran  dan BPJS 1orang, rekam medis 1orang.

C.   Jadwal Kegiatan

Pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai dari :

·         Senin – Kamis, pukul 07:30 – 12:00

·         Jumat, pukul 07:30 – 10:00

·         Sabtu, pukul 07:30 – 11:00 (puskesmas kelurahan)

Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis dilaksanakan oleh petugas (Perawat / Bidan)  jaga UGD.

BAB III

STANDAR  FASILITAS

A.   Denah Ruang

Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di lima puskesmas kelurahan ada di dekat pintu masuk puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas ............di fasilitasi dengan ruang tunggu, baik itu di depan loket pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan televisidan kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien.

Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai 2.

          Letak ruang pedaftaran loket/rekam medis untuk unit pelayanan 24 jam ada dekat pintu masuk unit pelayanan 24 jam. Dimana petugas loket/pendaftaran rekam medis adalah dokter / perawat / bidan jaga yang juga merangkap petugas kasir juga.

Keterangan denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu :

Ruang/denah/bagian	Keterangan
A	Kasir
B/C/G/H/F	Pendaftaran
E	Server
G/H	Lemari alat tulis kantor bagian loket/pendaftaran rekam medis
M/N/O/P/Q	Lemari rak status rekam medis
I/J/K/L	Meja adminisrasi rekam medis

B.   Standar Fasilitas

Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan kualitas pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai berikut :

1.     Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan status rekam medis yang berobat

2.     Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan internet dan  jaringan lokal

3.     Server, Hub (jaringan dan UPS untuk database simpustronikdan jaringan internet di seluruh ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas

4.     Kipas angin  untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan status

5.     Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk lalu lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis

6.     Lemari untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan blanko pendaftaran, alat tulis kantor, dan lainnya

7.     Papan nama loket dan rekam

8.     Papan pengumuman, televisi dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket pendaftaran

No	Nama Alat	Jumlah	Spesifikasi	Keterangan
1	Server dan perlengkapannya	1		Baik
2	Personal Komputer	1	LG	Baik
3	Printer	1	Canon	Baik
4	Televisi	1	LG	Baik
5	Lemari Rak Status	1		Baik
6	Kursi Biru	2		Baik
7	Meja Panjang	1		Baik
8	Meja komputer	1		Baik
9	Kipas angina	1	Miyako	Baik

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A.    Pendaftaran

       Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti dibawah ini:

1.     Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah  ini :

·      Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal jaringan

·      Aplikasi soft ware SIMPUSTRONIK

·      Alat tulis kantor

·      Power on komputer dan sudah log in aplikasi SIMPUSTRONIK dan PCARE

·      Petugas yang terampil dan cekatan

2.     No. antrian yang sudah disiapkan di meja

3.     Membuka situs , untuk cek kepersertaan BPJS/ASKES.

4.     Komputer dengan aplikasi SIMPUSTRONIK dan internet yang harus sudah login dengan memasukkan Username dan Password terlebih dahulu.

5.     Persiapan peralatan ; Kartu kunjungan dan alat tulis kantor

6.     Petugas memanggil no antrian secara urut.

7.     Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP, ASKES/BPJS/KJS

8.     Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan

9.     Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan nama KK dengan menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila tidak ditemukan, klik pasien baru

10. Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 5 digit, contoh 02036, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang berobat dan alamat pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir langsung mengedit alamat dan tanggal lahir yang salah penginputan

11. Untuk pasien baru :  input nama pasien, nama pendek, tempat lahir, tgl lahir dan seterusnya lengkap, lalu klik next, input kembali nama kepala keluarga, alamat lengkap, no. telp, lalu next, input jenis pelayanan, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli MTBS, lainnya diarahkan ke poli umum/gigi/KIA/KB.

12. Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien tidak ada, maka klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien baru.

13. Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 5 digit, contoh 02036, tanyakan nama pasien, apabila tertera di monitor nama pasien, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasienklik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save.

14. Petugas menulis di sampul buku rekam medis, nama pasien, tanggal lahir, nama kk dan alamat, dan nomor JKN bila ada.

15. Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu yang terakhir kunjungan, no kartu berobat lama pada SIMPUSTRONIK di edit, dan status rekam medis lama di satukan ke status rekam medis no kartu kunjungan terakhir, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli MTBSlainnya diarahkan ke poli umum/gigi/ KIA/ KB. hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien

16. Petugas mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada tunggakan, pasien di haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat dengan menggunakan kartu BPJS nya (pasien membayar). Apabila tidak ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang disebutkan petugas

17. Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti struk pembayaran ATM BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran dan pasien dipersilahkan menunggu di nomor kamar yang disebutkan petugas

18. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK BPJS/ASKES bukan tertulis di Gantrung, pasien diberitahukan agar rujukan di ambil di tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani sebagai pasien umum (membayar)

Prosedur penerimaan pasien:

a.    Penerimaan pasien rawat jalan

1)   Pasien Baru

Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran, dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial pasien yang harus diinput dalam SIMPUSTRONIK. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke puskesmas. Setelah selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket menyiapkan buku rekam medis. Selanjutkan rekam medis akan didistribusikan di poli yang dituju. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

a)    Pasien boleh langsung pulang

b)   Pasienen diberikan pengantar ke laboratorium

c)    Pasien dirujuk ke rumah sakit

d)   Pasien harus ke ruang perawatan

Semua rekam medis  yang telah selesai berobat harus kembali ke loket pendaftaran sebelum selesai jam pelayanan.

2)   Pasien Lama

Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas, maka pasien mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu kunjungan berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan  diinput pada menu kunjungan dalam SIMPUSTRONIK. Setelah selesai proses pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan menunggu, sementara petugas loket menyiapkan rekam medis. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di poli yang dituju. Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke loket pendaftaran sesudah jam pelayanan di hari yang sama.

3)   Prosedur Pelayanan 24 Jam

Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan baik itu pasien baru didaftar dan dibuatkan rekam medis baru, untuk pasien lama maka catatan rekam medis ditulis di rekam medis dalam bentuk lembaran dan disetor ke petugas rekam medis oleh petugas jaga shift malam pada akhir jaga untuk dimasukkan kedalam rekam medis pasien.

Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

a)    Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan obat

b)   Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan

c)    Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap

b.   Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin

Pasien datang ke loket pendaftaran jika datang pada saat jam pelayanan dan bila pasien datang diluar jam pelayanan maka pasien didaftar oleh petugas jaga UGD (dokter / perawat/ bidan). Jika ada indikasi dokter pasien harus dirawat, maka pasien dimasukkan keruang perawatan, dan petugas jaga UGD melakukan  registrasi rawat inap.

B.    Pencatatan

  Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang berobat ke puskesmas, mulai dari penulisan identitas di berkas medis, mencap tgl. kunjungan, poli tujuan dan juga melengkapi catatan resep dan pendistribusiannya ke poli yang dituju. Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam medis adalah :

1.     Petugas menyapa pasien.

2.     Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian

3.     Petugas memanggil sesuai nomor antrian

4.     Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien

5.     Petugas menanyakan identitas atau kartu berobat pasien

6.     Petugas mengentry data ke dalam simpustronik

7.     Petugas mencari nomor rekam medis di rak penyimpanan

8.     Petugas mendistribusikan rekam medis kepada masing-masing poli

C.    Penyimpanan rekam medis

Penyimpanan rekam medis diUPT Puskesmas ............ manganut sistem penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antara rekam medis rawat jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam medis rawat jalan di simpan di loket pendaftaran tersimpan dalam lemari tertutup dan terkunci. Rekam medis pelayanan 24 jam disimpan di ruangannya sendiri Rekam medis rawat inap dan rawat bersalin disimpan di ruangannya masing masing, untuk rawat bersalin juga diruangannya masing masing

Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 5 digit terakhir nomor rekam medis, di simpan berurutan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Nomor terkecil ada di rak paling atas dan nomor terbesar ada di rak  paling bawah, pada rak tahun kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak  penyimpanan secara terurut sesuai dengan urutan nomornya.

Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis. pengambilan harus sesuai dengan nomor rekam medis pasien berobat. Tahapan pencarian rekam medis pada rak penyimpanan yaitu :

1.   Temukan rekam medis pasien berdasarkan nomor rekam medis  pasien yang terdiri dari 3 digit terakhir.

2.   Periksa nama kepala keluarga dari rekam medis yang ditermukan pada rak, apakah sama dengan nama kepala keluarga yang ada di kartu berobat pasien.

3.   Lihat kembali nama pasien yang mau berobat.

4.   Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam medis untuk contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang berobat

5.   Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian tengah.

6.   Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di buku rekam medis

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu :

1.   Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.

2.   Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

3.   Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

4.   Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid

D.    Pendistribusian rekam medis

          Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah administrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis berdasarkan poli tujuan, lalu mengurutkan nomor antrian panggilan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke poli tujuan.

E.    Pelaporan

          Pelaporan pada UPT Puskesmas ............ terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di kerjakan, untuk laporan harian rekapan jumlah pasien harian, untuk laporan bulanan internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam kinerja harian karyawan.

F.     Penyusutan dan pemusnahan rekam medis

          Rekam medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis  yang kecil, sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan. Tujuan penyusutan rekam medis adalah :

1.     Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah

2.     Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

3.     Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan

4.     Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna

          Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

BAGAN ALUR PENDAFTARAN

BAB V

LOGISTIK

Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif.

Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan lima puskesmas kelurahan di wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di diskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan kepala puskesmas.

BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

A.   Pengertian

Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

B.   Tujuan

Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C.   Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:

                  1.               Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

                  2.               Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.

                  3.               Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.

                  4.               Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden.

                  5.               Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.

                  6.               Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.

                  7.               Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah:

1.        Hak pasien

2.        Mendidik pasien dan keluarga

3.        Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4.        Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

5.        Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien

6.        Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien

7.        Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas:

1.     Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien rumah sakit.

2.     Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun

3.     Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit

4.     Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan

5.     Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)

6.     Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti tersebut di atas

7.     Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien puskesmas

8.     Program khusus keselamatan pasien puskesmas

9.     Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas dan kejadian tidak diharapkan

Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum UPT Puskesmas ............

1.        Ketepatan Identifikasi Pasien

        Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.

2.        Peningkatan Komunikasi yang Efektif

        Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).

3.        Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis  pasien berobat terselip lima pasien perbulan.

    Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

               Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas ............ dengan menemukan pengisian rekam medis yang belum lengkap.

BAB IX

PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan loket/ pendaftaran rekam medis  di UPT Puskesmas Gantrung, Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.