Pedoman Rekam Medis Puskesmas,Akreditasi

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Rekam Medis Puskesmas ............ Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi  Puskesmas ...........

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan sebagai pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas ............ Pada kesempatan ini perkenankan saya  untuk menyampaikan ucapan terima  kasih dan apresiasi kepada semua karyawan  yang  telah terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Rekam Medis Puskesmas ............

Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah karyawan dalam melaksanakan pengelolaan rekam medis di Puskesmas ...........

,19 Januari 201

Kepala UPT Puskesmas ...........

Dr ............

NIP : ..................................

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR                                                                         2

DAFTAR ISI                                                                                      3

BAB I PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang                                                                        4

B.   Ruang Lingkup Pedoman                                                       4

C.   Batasan Operasional                                                               5

D.  Landasan Hukum                                                                    8

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.   Distribusi Ketenagaan                                                           9

BAB III STANDAR FASILITAS

A.   Denah Ruang                                                                          10

B.   Standar Fasilitas                                                                    11

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN                                            12

BAB V ASPEK HUKUM REKAM MEDIS                                          25

BAB  VI KESELAMATAN PASIEN                                                    28

BAB VII KESELAMATAN KERJA                                                    29

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU                                                    29

BAB IX PENUTUP                                                                                      31

BAB I

PENDAHULUAN

A.           LATAR BELAKANG

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggung jawabkan.

Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.

Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan

Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

         

B.           RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :

a.    Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien di lakukan tindakan

b.   Rekam medis bagi Pasien dengan kasus  Emergency / kedaruratan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency,  dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti.

C.           BATASAN OPERASIONAL

1.   Unit Rekam Medis

Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi

2.   Rekam medis

Pengertian

Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

3.   Tujuan

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah satu faktor yang menentukn didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas

4.   Kegunaan

·           Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

·          Aspek medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik  karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

·          Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum  karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

·          Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan

·          Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian   karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

·          Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan   karena isinya menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

·          Aspek dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena  isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas  

Sehingga kegunaan rekam medis secara umum :

a.     Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.

b.    Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada pasien

c.     Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien

d.    Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap  kualitas pelayanan

e.     Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainnya

f.      Menyediakan data data khusus

g.     Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik

D.           LANDASAN HUKUM

1.   Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2.   Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

No.	Nama	Nama Jabatan	Kualifikasi Formal	Keterangan
1		Administrator Pendaftaran	SLTA	Tanpa sertifikat ketrampilan khusus
2		Koordinator rekammedis	DIII Keperawatan	·   Masa kerja minimal 2 th mengelola rekam medis ·   Menjaga rahasia pelayanan ·   Mampu mengoperasionalkan komputer

A.   Distribusi Ketenagaan

1.   Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.

2.   Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-3 orang administrator rekam medis.

3.   Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan

4.   Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.

BAB III

STANDAR FASILITAS

A.   Denah Ruangan

a.    Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.

b.   Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.

c.    Denah ruangan rekam medis  menyesuaikan dengan besarnya ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan  ruangan yang luas dan representative, demikian juga sebaliknya.

d.   Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M, sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M

e.    Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar proses pengambilan rekam medis setiap saat

B.  Standar Fasilitas

         I.    Fasilitas & Sarana

1.   Fasilitas

Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.

2.     Sarana

Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :

1.   Mudah diakses

2.   Cukup cahaya

3.   Tidak terkena sinar matahari secara langsung

4.   Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.

5.   Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan

6.   Aman (tidak ada sumber air dan api)

7.   Sirkulasi udara cukup

8.   Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

       II.    Peralatan

Peralatan yang dibutuhkan :

1.   Di ruang rekam medis

1.   Rak rekam medis kuat dan kokoh

2.   Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau

3.   Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm

4.   Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm

2.   Ruang pelayanan pendaftaran

1.   Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien

2.   Meja administrasi bersih dan rapi

3.   Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien

4.   Nomor urut antrian

5.   Komputer pendukung

6.   Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)

7.   Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A.     SISTEM PENAMAAN

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan minimal dua  suku kata dengan demikian nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

1.     Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih

2.     Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga(biasanya nama ayah/suami)

3.     Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan

1.   Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan

2.   Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status

3.   Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

A.   Nama

1.   Nama Orang Indonesia

                   a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian namanya sendiri

Contoh   :  Suwito Mangunku sastro

    Suwito Dipokusumo

Diindeks :  Mangunkusastro,Suwito

    Dipokusumo,Suwito

2. Nama orang Indonesia yang majemuk.

      Contoh   :  Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga

      Diindeks :  Sutopo yuwono

3. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut nama suku dan marga tersebut

      Contoh   :  Handam Harahap

                       Arnod Mononutu

                       Dirk Palekkshelu

      Diindeks : Handam Harahap

                      Arnod Mononutu

                      Dirk Palekkshelu

4. Nama-nama wanita

1.   Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah.

         Contoh   :  Anna Motovini

                          Heny Pusponegoro

         Diindeks :  Anna Motovini

                         Heny Pusponegoro

2.   Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya

         Contoh   :  Aminah Sutrisno

                          Sutrisno,Aminah

Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.

    Contoh   :  Ny Kartini Sukarno

                     Nn. Sutiah binti Muhaji

    Diindeks :  Sukarno,kartini(Ny)

                     Muhaji,Sutiah Binti(Nn)

5. Nama bayi

Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragama kristen

6. Petunjuk silang

Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga dipakai petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masalah (tentang dokumen tidak kita bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias samaran ditujukan kepada nama yang sebenarnya.

Contoh   :  Unyil alias Sumiati

Diindeks :  Sumiati lihat Unyil Atau  sumiati X unyil

2.           Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut

Contoh :  Robbert kenndey

                Albert vander moller

  Diindeks :Kennedy, robbert

                  Moller, albert van der

                  Nama Orang arab

Contoh :  Akhmad Albar

                 Muhammad bin gazzali

 Diindeks menjadi : Albar, Akhmad

                               Gozalli, Muhammad bin

3.   Nama India, jepang dan Thailand

Contoh :      mahatma Gandhi

                   Saburo kabayashi

                   Charron rataranatsin

Diindeks menjadi :Gandhi, mahatma

                             Kabayshi, saburo

                             Rataranatsin, charon

4.   Nama cina, korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan

Contoh : Tan po Guan

               Kim III sung

               Tran van dang

Diindeks menjadi :Tan po Guan

                             Kim III sung

          Tran van dang

Kadang kadang kita jumpai nama cina yang digabungkan dengan nama eropa

Contoh :      robbert liem

                   Sylvia tan

Diindeks menjadi :liem, robbert

                             Tan, silvya

Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama

Contoh        :santa claus

                   Santo yoseph

                   FX. Suharjo

                   Mahmud, Haji Amir

Diindek menjadi : Calus, santa

                            Yoseph, santo

                            Suharjo, FX

                            Haji Mahmud amir

5.   Gelar – gelar

1.     Gelar bangasawan

Contoh :RA Kartini

             Teuku umar

             Andi lala

Diindeks menjadi :Kartini RA

                                                    Umar Teuku

                                                    Lala, andi

                   Gelar yang di pakai di Sumatra barat  bukan gelar

                   Contoh :  syamsudin sutan bendaharo

                                  Rusli datuk tumenggung

                   Diindeks menjadi syamsudin sutan bendaharo

                                                Rusli datuk tumenggung

2.       Gelar kesarjanaan

Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung

Contoh :      sumarno notonrgoro, SH

KRT sumantri projokusumo, Msc

                   Diindeks menjadi :notonagoro, sumarno SH

                                                Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)

3.     Pangkat jabatan tidak termasuk gelar

Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :

Contoh :mayor sutopo yuwono

             Gubernur Ali sadikin

Diindeks menjadi :   yuowo sutopo (mayor)

                                Ali sadikin ( gubernur)

B.     SISTEM PENOMORAN

Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)

Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

C.     CARA PENYIMPANAN

Menggunakan  Buku Kartu indeks Rekam Medis

Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita

Halaman depan      : Nama Kepala  Keluarga

                                 Dan Nomor Rekam Medik

                                Tahun kunjungan

 

Halaman belakang :hanya  Nomor rekam medis saja

1. Ukuran :

Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke Puskesmas

Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm

Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan  menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm

Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunakan komputer

2.                                                 2    Cara penyimpanan

a.      Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus

b.     Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya

c.      Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu indeks jika sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20 kartu saja

d.     Pengecekan terhadap kartu. kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi

e.      Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik

3. Lama penyimpanan :

Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu Alat penyimpanan 

Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan kerahasiaanya.

4.   tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab

5.   pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum)

6.   pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat

7.   pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di Puskesmas untuk keperluan berobat

8.   pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat

9.   kedatangan pasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga

D.    PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1.   PENYUSUTAN REKAM MEDIS

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :

a.    Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9: “Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.

b.   Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku

c.    Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan

d.   Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut

e.    Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsur komite yang benar benar menguasai tentang rekammedis

2.   PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Ketentuan pemusnahan :

a.    Dibentuk tim pemusnah arsip dengan keputusan kepala Puskesmas yang beranggotakan  sekurang kurangnya ketata usahaan, unit rekam medis, unit layanan

f.     Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu

g.    Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai

h.   Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan

i.     Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no	No.rekam medis	Tahun jangka	Waktu penyimpanan	Keterangan
1	2	3	4	5

Petunjuk pengisian :

No                             : nomor urut

No. rekam medis       : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim

Tahun jangka            : tahun terakhir kunjungan

Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu

Keterangan                : isi menurut kebutuhan informasi

ALUR  REKAM MEDIS

BAB V

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis  terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam medis  atau dipergunakan oleh orang yang tidak bertanggungjawab.

Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.

a.    Tanggung jawab dokter

-       Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan datang

-       Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hukum bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri

-       Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan

b.   Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman :

-       Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jangan dipergunakan

-       Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainnya

-       Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative

-       Catatan perkembangan  memberikan gambaran  kronologis dan analisa klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien

-       Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim pemeriksa

c.    Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efektif

d Pemilikan rekam medis

-         Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan koordinator rekam medis

-         Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

-         Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

d.   Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa  konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori

1.   Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

2.   Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

BAB  VI

KESELAMATAN PASIEN

1.       Identitas pasien

-       Rekam medis diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang koordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut

-       Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

2.       Kerahasiaan rekam medis

-         Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien  baik dari satu unit ke unit yang lain

-         Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci

-         Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal  di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekam medis maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja diupayakan dengan:

1.   Penggunaan APD

2.   Penggunaan alat yang sesuai prinsip ergonomis

3.   Mengevaluasi kondisi alat dan lingtkungan kerja

                                           BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

     Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Puskesmas ...........  yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.  Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.  Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

·         Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

·         Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

·         Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

·           Keprofesian

·           Efisiensi

·           Keamanan pasien

·           Kepuasan pasien

·           Sarana dan lingkungan fisik

a.     Indikator yang dipilih

a.    Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses

b.   Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan.

c.    Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Puskesmas

d.   Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor

e.    Didasarkan pada data yang ada.

b.     Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

c.     Standar yang digunakan

     Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a.    Acuan dari berbagai sumber

b.   Benchmarking dengan Puskesmas yang setara

c.    Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

BAB IX

PENUTUP

         

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas ........... ini diharapkan dapat menjadi bahan penyusunan panduan dan SOP  sehingga mutu pelayanan dan keselamatan pasien puskesmas ........... dapat terjamin.