BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Perkembangan
rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-3000 SM di
spanyol, ditemukan pada pahatan dinding
gua (batu), daun daun yang telah kering dan tulang-tulang.
Juga pada abad 18
oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di
philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik,
dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang
benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk
menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960
an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam medis.
Fungsi utama
rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien secara efektif
dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk
menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik. Unsur
unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :
·
Kemudahan
akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya
dibuka oleh pihak yang berwenang.
·
Berkualitas,
hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :
a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan
data
b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi
c. Rumah data ; proses dan sistem yang
digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data
·
Analisa
data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat
lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu :
a. Akurat, data menggunakan nilai yang
benar dan valid
b. Mudah di akses, butiran data mudah
diperoleh, layak dikumpulkan danmempunyai nilai legal (batasan jumlah yang
boleh dimasukkan)
c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan
aplikasi harus sama sama dapat dipercaya
d. Mutakhir (up to date), artinya nilai
tukar data harus senantiasa yang terbaru
e. Definisi jelas, artinya definisi data
harus dijelaskan dengan terang dan jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu
batasannya
f. Ada butiran data, artinya atribut dan
nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar
g. Tepat, artinya nilai data harus cukup
besar untuk mendukung aplikasi atau proses
h. Ada hubungannya (relevant), artinya data
berguna bagi kinerja proses dan aplikasi
i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana
seharusnya dengan benar (timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data
digunakan dan dalam konteks apa
j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan
yang terpenting keamanan data, privasi
data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi
data dan informasi rekam medis.
B.
Tujuan
Tujuan umum
rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket pendaftaran/rekam medis secara
ramah, cepat dan nyaman di wilayah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di UPT
Puskesmas .............
Tujuan rekam
medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti mempunyai
nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi
dan dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam
medis kesehatan di kelompokkan 2
kelompok besar. Pertama berhubungan
langsung dengan pelayanan pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara
spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima)
kepentingan yaitu untuk :
1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti
utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan
telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayana
kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam medis
mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang
medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan,
dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan
diagnosa pasien.
3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang
lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga
digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang
rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber
sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat
mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
6. Tujuan sekunder rekam medis ditujukan
kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu
untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan
dan industri.
C.
Sasaran
Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga
loket pendaftaran/rekam medis dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan
pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas .............
Sasaran dari kegiatan pelayanan loket
pendaftaran/rekam medis adalah meminimalkan kartu status rekam medis terselip
di rak penyimpanan maksimal 5 status rekam medis per bulan.
D.
Ruang Lingkup
Ruang
lingkup rekam medis antara lain :
1.
Mengumpulkan,
mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder,
menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi
kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan.
2.
Membuat
standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan
unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta
integrasi data
3.
Mananjemen
operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdarsarkn
kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi
kesehatannya
E.
Batasan Operasional
Batasan
operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan
dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas
sampai pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan.
Bentuk pelayanan rekam medis :
1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas,
adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah
ditata/assembling dan simpan secara manual
2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis
berbasis komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien
masuk, pasien keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar administrasi
dan medis yang diolah masih secara manual
3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan
terbatas
4. Pelayanan sistem informasi terpadu
5. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan
elektronik
Kegunaan rekam medis secara umum adalah
:
a. Sebagai alat komuikasi antara dokter
adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian
pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang pasien
b. Sebagai dasar ntuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam
atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama
pasien berkunjung / dirawat
d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa,
penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi
pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga kesehatan lainnya
f. Menyediakan data data khusu yang sangat
berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya
pembayaran pelayanan medis yang diterima
oleh pasien
h. Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
F.
Landasan Hukum
Menurut Depkes RI (1994) pengertian
rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau
untuk keperluan lainnya. Peraturan yang
berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu
a.
Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis
b.
Peraturan Menteri
Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
c.
Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas;
d.
Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
BAB
II
STANDAR
KETENAGAAN
A.
Kualifikasi Sumber Daya
Manusia
Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.377/MENKES/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Perekem Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai
persyaratan :
1.
SMA dengan
keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis
2.
Diploma 3 (D3)
rekam medis dan informasi kesehatan
3.
Strata 1 (S1) Kesehatan
Masyarakat
Jabatan
|
Fungsi
|
Kualifikasi
|
Koordinator loket
pendaftaran/rekam medis
Staf loket
pendaftaran/ rekam medis
|
Mengkoordinir tugas loket pendaftaran dan rekam medis
Melaksanakan tugas loket pendaftaran/rekam medis
|
· S1 Kesehatan Masyarakat
· SMA ++++ keahlian rekam medis
· D3 Rekam Medis
· SMA + ++ sertifikat rekam medis
|
B.
Distribusi
Ketenagaan
Distribusi jumlah tenaga
yang ada di loket/pendaftaran rekam medis sebanyak 2 orang, terbagi di pendaftaran dan BPJS 1orang, rekam medis 1orang.
C.
Jadwal Kegiatan
Pelayanan
loket/pendaftaran rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai dari :
·
Senin – Kamis, pukul 07:30 – 12:00
·
Jumat, pukul 07:30 – 10:00
·
Sabtu, pukul 07:30 – 11:00 (puskesmas kelurahan)
Untuk
pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis dilaksanakan
oleh petugas (Perawat / Bidan) jaga UGD.
BAB
III
STANDAR FASILITAS
A.
Denah Ruang
Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di lima puskesmas
kelurahan ada di dekat pintu masuk puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran
rekam medis di UPT Puskesmas ............di fasilitasi dengan ruang tunggu, baik itu di depan
loket pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan
televisidan kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien.
Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai 2.
Letak ruang pedaftaran loket/rekam medis untuk unit pelayanan 24 jam ada
dekat pintu masuk unit pelayanan 24 jam. Dimana petugas loket/pendaftaran rekam
medis adalah dokter / perawat / bidan jaga
yang juga merangkap petugas kasir juga.
Keterangan
denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu :
Ruang/denah/bagian
|
Keterangan
|
A
|
Kasir
|
B/C/G/H/F
|
Pendaftaran
|
E
|
Server
|
G/H
|
Lemari alat
tulis kantor bagian loket/pendaftaran rekam medis
|
M/N/O/P/Q
|
Lemari rak
status rekam medis
|
I/J/K/L
|
Meja
adminisrasi rekam medis
|
B.
Standar Fasilitas
Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk
meningkatkan kualitas pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai
berikut :
1.
Meja tulis dan
kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan status rekam
medis yang berobat
2.
Komputer dan
printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan internet dan jaringan lokal
3.
Server, Hub
(jaringan dan UPS untuk database simpustronikdan jaringan internet di seluruh
ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas
4.
Kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan
penyimpanan status
5.
Lemari rak
penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk lalu lalang
petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis
6.
Lemari untuk
menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan blanko pendaftaran,
alat tulis kantor, dan lainnya
7.
Papan nama loket
dan rekam
8.
Papan pengumuman,
televisi dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket pendaftaran
No
|
Nama
Alat
|
Jumlah
|
Spesifikasi
|
Keterangan
|
1
|
Server dan perlengkapannya
|
1
|
Baik
|
|
2
|
Personal Komputer
|
1
|
LG
|
Baik
|
3
|
Printer
|
1
|
Canon
|
Baik
|
4
|
Televisi
|
1
|
LG
|
Baik
|
5
|
Lemari Rak Status
|
1
|
Baik
|
|
6
|
Kursi Biru
|
2
|
Baik
|
|
7
|
Meja Panjang
|
1
|
Baik
|
|
8
|
Meja komputer
|
1
|
Baik
|
|
9
|
Kipas angina
|
1
|
Miyako
|
Baik
|
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A.
Pendaftaran
Menurut
Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti dibawah ini:
1.
Mempersiapkan alat
alat pendaftaran seperti dibawah ini :
· Server,
Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal jaringan
· Aplikasi
soft ware SIMPUSTRONIK
· Alat
tulis kantor
· Power
on komputer dan sudah log in aplikasi SIMPUSTRONIK dan PCARE
· Petugas
yang terampil dan cekatan
2.
No. antrian yang
sudah disiapkan di meja
3.
Membuka situs , untuk cek kepersertaan
BPJS/ASKES.
4.
Komputer dengan
aplikasi SIMPUSTRONIK dan internet yang harus sudah login dengan memasukkan
Username dan Password terlebih dahulu.
5.
Persiapan peralatan ;
Kartu kunjungan dan alat tulis kantor
6.
Petugas memanggil no
antrian secara urut.
7.
Petugas menanyakan
keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP, ASKES/BPJS/KJS
8.
Petugas mengklik menu
pendaftaran kunjungan
9.
Bagi pasien baru
petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan nama KK dengan
menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila tidak ditemukan, klik
pasien baru
10. Bila
pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 5 digit,
contoh 02036, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang berobat dan alamat
pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir langsung
mengedit alamat dan tanggal lahir
yang salah penginputan
11. Untuk
pasien baru : input nama pasien, nama
pendek, tempat lahir, tgl lahir dan seterusnya lengkap, lalu klik next, input
kembali nama kepala keluarga, alamat lengkap, no. telp, lalu next, input jenis
pelayanan, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien. Apabila keluhan dan
kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di
arahkan ke poli MTBS, lainnya diarahkan ke poli umum/gigi/KIA/KB.
12. Untuk
pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien tidak ada, maka
klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien baru.
13. Untuk
pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 5 digit, contoh
02036, tanyakan nama pasien, apabila tertera di monitor nama pasien, tanyakan
kembali keluhan dan kebutuhan pasienklik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes,
lalu save.
14. Petugas
menulis di sampul buku rekam medis, nama pasien, tanggal lahir, nama kk dan alamat,
dan nomor JKN bila ada.
15. Bagi
pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu yang terakhir
kunjungan, no kartu berobat lama pada SIMPUSTRONIK di edit, dan status rekam
medis lama di satukan ke status rekam medis no kartu kunjungan terakhir,
tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli MTBSlainnya
diarahkan ke poli umum/gigi/ KIA/ KB. hal ini juga sama dengan mengklik poli
tujuan yang diarahkan pasien
16. Petugas
mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada tunggakan, pasien di
haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat dengan menggunakan kartu BPJS nya
(pasien membayar). Apabila tidak ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu
di no kamar yang disebutkan petugas
17. Apabila
pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti struk pembayaran ATM
BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran dan pasien dipersilahkan menunggu
di nomor kamar yang disebutkan petugas
18. Jika
dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK BPJS/ASKES
bukan tertulis di Gantrung, pasien diberitahukan agar rujukan di ambil di
tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani sebagai pasien umum (membayar)
Prosedur penerimaan pasien:
a. Penerimaan pasien rawat jalan
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru di terima di loket
pendaftaran, dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi
mengenai data identitas sosial pasien yang harus diinput dalam SIMPUSTRONIK.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai
kartu kunjungan berobat, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke
puskesmas. Setelah selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan
menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket menyiapkan buku rekam medis. Selanjutkan rekam medis
akan didistribusikan di poli yang dituju. Setelah mendapatkan
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Pasienen diberikan pengantar ke
laboratorium
c) Pasien dirujuk ke rumah sakit
d) Pasien harus ke ruang perawatan
Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus
kembali ke loket pendaftaran sebelum
selesai jam pelayanan.
2) Pasien Lama
Pasien lama atau pasien yang pernah
datang berobat ke puskesmas, maka pasien mendatangi loket pendaftaran dengan
menunjukkan kartu kunjungan berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan diinput pada menu kunjungan dalam SIMPUSTRONIK.
Setelah selesai proses pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan menunggu,
sementara petugas loket menyiapkan rekam medis.
Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di poli
yang dituju. Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus
kembali ke loket pendaftaran sesudah
jam pelayanan di hari yang sama.
3) Prosedur Pelayanan 24 Jam
Pasien datang ke loket pendaftaran
pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan baik itu pasien baru didaftar dan dibuatkan rekam medis baru, untuk pasien lama maka catatan rekam medis ditulis di rekam medis dalam bentuk lembaran dan disetor ke petugas
rekam medis oleh petugas jaga shift malam pada akhir jaga untuk dimasukkan
kedalam rekam medis pasien.
Setelah mendapatkan pengobatan di
pelayanan 24 jam, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang setelah
mendapatkan resep dan obat
b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan
menggunakan ambulan
c) Pasien harus ke ruang perawatan untuk
rawat inap
b.
Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin
Pasien datang ke loket pendaftaran jika datang pada saat jam pelayanan dan bila pasien datang
diluar jam pelayanan maka pasien didaftar oleh petugas jaga UGD (dokter /
perawat/ bidan).
Jika ada indikasi dokter pasien harus dirawat, maka pasien dimasukkan keruang
perawatan, dan petugas jaga UGD
melakukan registrasi rawat inap.
B.
Pencatatan
Pencatatan berkas rekam medis adalah
melengkapi berkas rekam medis yang berobat ke puskesmas, mulai dari penulisan
identitas di berkas medis, mencap tgl. kunjungan, poli tujuan dan juga
melengkapi catatan resep dan pendistribusiannya ke poli yang dituju. Rincian kegiatan yang
dilakukan pada tahap pencatatan rekam medis adalah :
1.
Petugas menyapa
pasien.
2.
Petugas
mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian
3.
Petugas memanggil
sesuai nomor antrian
4.
Petugas menanyakan
maksud kedatangan pasien
5.
Petugas menanyakan
identitas atau kartu berobat pasien
6.
Petugas mengentry
data ke dalam simpustronik
7.
Petugas mencari nomor
rekam medis di rak penyimpanan
8.
Petugas mendistribusikan
rekam medis kepada masing-masing poli
C.
Penyimpanan rekam medis
Penyimpanan rekam medis diUPT Puskesmas ............
manganut sistem penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi
pemisahan antara rekam medis rawat jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan
rawat bersalin. Rekam medis rawat jalan di simpan di loket pendaftaran
tersimpan dalam lemari tertutup dan terkunci. Rekam medis pelayanan 24 jam
disimpan di ruangannya sendiri Rekam medis rawat inap dan rawat bersalin
disimpan di ruangannya masing masing, untuk rawat bersalin juga
diruangannya masing masing
Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 5
digit terakhir nomor rekam medis, di simpan berurutan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Nomor terkecil ada di rak paling atas dan nomor terbesar ada di rak
paling bawah, pada rak tahun kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal
dengan sistem nomor langsung. Sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara terurut sesuai dengan
urutan nomornya.
Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam
medis. pengambilan harus sesuai dengan nomor rekam medis pasien berobat. Tahapan pencarian rekam
medis pada rak penyimpanan yaitu :
1.
Temukan rekam
medis pasien berdasarkan nomor rekam medis
pasien yang terdiri dari 3 digit terakhir.
2.
Periksa nama
kepala keluarga dari rekam medis yang ditermukan pada rak, apakah sama dengan
nama kepala keluarga yang ada di kartu berobat pasien.
3.
Lihat kembali
nama pasien yang mau berobat.
4.
Apabila kartu
rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam medis untuk contoh pembuatan
kartu rekam medis pasien yang berobat
5.
Susun dan taruh
kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian tengah.
6.
Cap tanggal
kunjungan hari bersangkutan di buku rekam medis
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu :
1.
Hanya petugas
rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.
2.
Rekam medis yang
sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah
makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
3.
Petugas
penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak rak-rak penyimpanan yang
menjadi tanggung jawabnya.
4.
Rekam medis yang
sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid
D.
Pendistribusian rekam medis
Pendistribusian
kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah administrasi rekam
medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis berdasarkan poli
tujuan, lalu mengurutkan nomor antrian panggilan dari nomor terkecil ke nomor terbesar.
Lalu didistribusikan ke poli tujuan.
E.
Pelaporan
Pelaporan
pada UPT Puskesmas ............ terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan
pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di
kerjakan, untuk laporan harian rekapan jumlah pasien harian, untuk laporan
bulanan internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam
kinerja harian karyawan.
F.
Penyusutan dan pemusnahan rekam medis
Rekam
medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang kecil, sehingga timbul masalah mengenai
kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila
selama 2 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis
tersebut juga tidak digunakan lagi. Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif
dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan.
Tujuan penyusutan rekam medis adalah :
1.
Mengurangi jumlah
berkas rekam medis yang semakin bertambah
2.
Menyiapkan
fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis
yang baru.
3.
Tetap menjaga
kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu
diperlukan
4.
Menyelamatkan
rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna
Pemusnahan
rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
BAGAN
ALUR PENDAFTARAN
BAB V
LOGISTIK
Logistik
rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan
pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan
alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan
ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara
efisien dan efektif.
Seperti
perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin
ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan lima puskesmas
kelurahan di wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di diskusikan
dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk
diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan kepala puskesmas.
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di
mana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk assesment
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah
setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain)
yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan
pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di
puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di puskesmas, dan
terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Dalam melaksanakan keselamatan pasien
terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh
langkah tersebut adalah:
1.
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2.
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil.Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat
dan jelas tentang keselamatan pasien.
3.
Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan
sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen
hal potensial bermasalah.
4.
Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar
dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden.
5.
Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6.
Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong
karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul.
7.
Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan.
Dalam melaksanakan
keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah:
1.
Hak pasien
2.
Mendidik pasien dan keluarga
3.
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4.
Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5.
Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6.
Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7.
Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan
pasien
Langkah-langkah
penerapan keselamatan pasien puskesmas:
1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola
program keselamatan pasien rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka
pendek 1-2 tahun
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien
rumah sakit
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi
jajaran manajemen dan karyawan
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa
keselamatan pasien)
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
puskesmas seperti tersebut di atas
7. Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti
tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan instrument
akreditasi pelayanan keselamatan pasien puskesmas
8. Program khusus keselamatan pasien puskesmas
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program
keselamatan pasien puskesmas dan kejadian tidak diharapkan
Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum UPT Puskesmas ............
1.
Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan
identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap
semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
2.
Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang
menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back
(reconfirm).
3.
Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat terselip lima pasien perbulan.
Dalam setiap kegiatan pelayanan
poli umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni pasien dengan melakukan
identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat
pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan
untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Dalam
setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu diperhatikan
keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan
melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi
pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus
dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Untuk mengukur kinerja
pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan. Indikator
yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan loket/pendaftaran
rekam medis di UPT Puskesmas ............ dengan
menemukan pengisian rekam medis yang belum
lengkap.
BAB IX
PENUTUP
Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan
dalam menjalankan pelayanan loket/ pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung, Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang
kuat dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan
profesional.
