BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Dalam
Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa setiap dokter atau dokter
gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi rekam medis.
yang
harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan
pada setia pcatatan rekam medis harus diberi nama, waktu dan tandatangan petugas
yang memberikanpelayanan atau tindakan.Pada peraturan Menteri Kesehatan RI No
269 tahun 2008 tentangRekam Medis Pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa Setiap
pencatatan kedalam berkas rekammedis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan
dokter, dokter gigi atau tenagakesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan
utama tentang proses asuhan pasiendan perkembangan pasien sehingga berfungsi
sebagai alat komunikasi antar praktisipemberi asuhan
pasien, untuk itu rekam medis pasien harus selalu tersedia setiap
pasienberkunjung ke Puskesmas ............ dan setiap saat diperlukan.
B.
Definisi
1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumententangidentitas pasien, pmeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telahdiberikan kepada pasien
2. 2. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum
dan dokter gigi yangmelakukan praktek di Puskesmas Ciledug.
3. 3. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan
yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup
Panduan Rekam Medis mencakup:
1. Staf Medis:
Dokter dan dokter gigi
2. Staf
Keperawatan/Bidan
3. Apoteker
4. Ahli Gizi
5. Analis
Laboratorium
6.Tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.
Panduan Rekam
Medis berisi:
1. Isi Rekam
Medis
a. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
b. Isi Minimal
Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
c. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat
2. Pola
Penulisan catatan medis: SOAP
3. Kegiatan
yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam medis pasien.
4. Staf yang
diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.
BAB III
TATA LAKSANANA
Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi
dan informasimengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk
menjamin pelayanan/asuhanyang amanbagi pasien, untuk itu selama proses asuhan
rawat inap, pada kunjugan rawat jalanatau pada saat dibutuhkan rekam medis
harus selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalaniproses pengkajian/asesmen
dan ketika selesai menerima pelayanan/asuhan dan pengobatan harusdicatat dan
didokumentasikan
A. Isi Minimal Rekam Medis
1. Pasien Rawat Jalan
a. Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi
asesmen medis dan asesmenkeperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien
rawat jalan, sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat dalam rekam medis
rawat jalan adalah:
1) Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal
lahir;
2) Tanggal dan waktu pengkajian;
3) Hasil
anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayatpenyakit;
4) Hasil Pemeriksaan fisik;
5) Hasil pemeriksaan penunjang medik;
6) Diagnosis;
7) Rencana penatalaksanaan;
8) Pengobatan dan/atau tindakan;
9) Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;
10) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik;
11) Persetujuan tindakan bila diperlukan
12) Nama dan paraf pemberi asuhan
b. Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan
1) Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan
a) Staf medis
melakukan identifikasi pasien dengan menanyakannama pasien dan tanggal lahir
dan mencocokkannya dengan data identitaspasien yang terdapat pada berkas rekam
medis (status) pasien.
b) Staf medis mencantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan
c) Staf medis
melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis,pemeriksaan fisik, pengkajian
terhadap hasil pemeriksaan penunjang medik(jika ada)
d) Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil
aesmen
e) Staf medis membuat rencana penatalaksanaan
f) Hasil
asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode SOAP
g) Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.
B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP
S-O-A-P
dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat
inapatau saat visit pasien. S-O-A-P. Hasil asesmen ulang dicatat dalam lembar
catatanperkembangan terintegrasi pada status rekam medis pasienrawat inap,
sedangkan untukpasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat
jalanpasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1. SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat
ini, riwayat penyakityanglalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan
pada kolom S
Contoh :
S: Sesak nafas
sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
2. OBJECTIVE (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien,tulishasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90; Nadi 104x/menit
; Suhu: 40
3. ASSESSMENT (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Differensial, atausuatupenilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O.
Isi di kolom A
4. PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan,
rencana monitoring, danrencanaedukasi.
