KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha
Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Panduan Rekam Medik Puskesmas
.........
Buku
ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan
dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana
akreditasi Puskesmas ........ . Akreditasi
mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan
melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh
kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan sebagai Panduan Rekam Medik di
Puskesmas ......... Pada
kesempatan ini perkenankan saya untuk
menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan Panduan Rekam Medik Puskesmas
.........
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat
mempermudah petugas dalam melaksanakan Rekam Medik di Puskesmas .........
........,23 Januari 201
Kepala Puskesmas ........
Dr .................
NIP 1.........................
DAFTAR ISI
Kata Pengantar......................................................................................
2
Daftar Isi................................................................................................
3
BAB I Pendahuluan .............................................................................. 4
A. Latar Belakang...............................................................................
4
B. Definisi .......................................................................................... 4
BAB II RUANG LINGKUP ...................................................................... 5
BAB III TATA LAKSANA ......................................................................... 6
A. Isi Minimal Rekam Medis .............................................................. 6
B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP.............................. 7
BAB IV
PENUTUP..................................................................................
8
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa setiap
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi rekam
medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan dan pada setiap catatan rekam
medis harus diberi nama, waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pada
peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal 5
ayat 4 disebutkan bahwa Setiap pencatatan kedalam berkas rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang
proses asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai alat
komunikasi antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis pasien
harus selalu tersedia setiap pasien berkunjung ke Puskesmas ........ dan setiap
saat diperlukan.
B. Definisi
1. Rekam
Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2. Dokter
dan dokter gigi adalah
seluruh dokter umum dan dokter gigi yang melakukan praktek di Puskesmas .........
3. Tenaga
Kesehatan tertentu adalah
tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
kepada pasien.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Panduan
Rekam Medis mencakup:
1.
Staf
Medis: Dokter dan dokter gigi
2.
Staf
Keperawatan/Bidan
3.
Apoteker
4.
Ahli Gizi
5.
Analis
Laboratorium
6.
Tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.
Panduan Rekam Medis berisi:
1.
Isi Rekam
Medis
a.
Isi Minimal
Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
b.
Isi Minimal
Rekam Medis untuk pasien gawat darurat
2.
Pola
Penulisan catatan medis: SOAP
3.
Kegiatan
yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam medis pasien.
4.
Staf
yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.
BAB
III
TATA
LAKSANANA
Dalam
proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi dan
informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk
menjamin pelayanan/asuhan yang aman bagi pasien, untuk itu selama proses asuhan
rawat jalan, pada kunjugan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam medis
harus selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalani proses pengkajian/asesmen
dan ketika selesai menerima pelayanan/asuhan dan pengobatan harus dicatat dan
didokumentasikan
A. Isi
Minimal Rekam Medis
1.
Pasien
Rawat Jalan
a.
Isi Minimal
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pengkajian/asesmen
pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis dan asesmen keperawatan dicatat
dalam lembar catatan medis pasien rawat jalan, sekurang-kurangnya informasi
yang harus terdapat dalam rekam medis rawat jalan adalah:
1.
Identitas
Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal
lahir;
2.
Tanggal dan
waktu pengkajian;
3.
Hasil
anamnesis mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit;
4.
Hasil
Pemeriksaan fisik;
5.
Hasil
pemeriksaan penunjang medik;
6.
Diagnosis;
7.
Rencana
penatalaksanaan;
8.
Pengobatan
dan/atau tindakan;
9.
Pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien;
10.
Untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik;
11.
Persetujuan
tindakan bila diperlukan
12.
Nama dan paraf
pemberi asuhan.
b.
Prosedur
Pengisian rekam medis pasien rawat jalan
Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan:
1.
Staf medis
melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir
dan mencocokkannya dengan data identitas pasien yang terdapat pada berkas rekam
medis (status) pasien.
2.
Staf medis
mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan
3.
Staf medis
melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pengkajian
terhadap hasil pemeriksaan penunjang medik (jika ada)
4.
Staf medis
membuat diagnosis atas dasar hasil aesmen
5.
Staf medis
membuat rencana penatalaksanaan
6.
Hasil
asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode SOAP
7.
Staf medis
membubuhkan paraf dan nama jelas.
B. Pengisian
Rekam Medis dengan Metode SOAP
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter
menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien.
S-O-A-P. Hasil asesmen ulang dicatat dalam lembar catatan perkembangan
terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis
di dalam status rawat jalanpasien.
Cara
menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1.
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan
keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom
S
Contoh :
S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu,
riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
2.
OBJECTIVE (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau
perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90;
Nadi 104x/menit ; Suhu: 40
3.
ASSESSMENT (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu
Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O. Isi di kolom A
4.
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan,
rencana monitoring, dan rencana edukasi.
BAB IV
PENUTUP
Panduan Rekam Medik ini diharapkan dapat menjadi
bahan penyusunan panduan dan SPO sehingga mutu pelayanan dan keselamatan pasien
puskesmas ........ dapat terjamin.
