PEMERINTAH
KABUPATEN ................
DINAS
KESEHATAN
UPT
PUSKESMAS ...........
INSTRUMEN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/
SASARAN PROGRAM P2P
PUSKESMAS ..........
A
|
DATA
MASYARAKAT ( RESPONDEN )
|
DiisiPetugas
|
|||||||||||||
Nama Responden
|
:
|
||||||||||||||
Umur
|
:
|
Tahun
|
|||||||||||||
Jenis Kelamin
|
:
|
1
|
Laki–laki
|
2
|
Perempuan
|
||||||||||
Pendidikan Terakhir
|
:
|
1
|
SD
Kebawah
|
5
|
S
1
|
||||||||||
2
|
S
L T P
|
6
|
S
2 Keatas
|
||||||||||||
3
|
S
L T A
|
7
|
Tidaksekolah
|
||||||||||||
4
|
D1-D3-D4
|
||||||||||||||
Pekerjaan
|
:
|
1
|
PNS
/ TNI / Polri
|
4
|
Pelajar
/ Mahasiswa
|
||||||||||
2
|
Pegawai Swasta
|
5
|
Buruh
/ Petani
|
||||||||||||
3
|
Wiraswasta
|
6
|
Lainnya
|
||||||||||||
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program P2P ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohonBapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya di isi sesuai pengetahuan Bapak
/ Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak / ibu,
kami sampaikan banyak terimakasih.
Program P2P adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular..
Kegiatan P2P antaralain :
1. Pencegahan Penyakit Menular melalui Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM).
2. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit zoonosis
3. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Diare
4. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ISPA / Pneumonia.
5. Pencegahandan Pengendalian Penyakit TBC
6. Pencegahandan Pengendalian Penyakit HIV / AIDS dan IMS.
7. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit DBD (Demam berdarah Dengue) danMalaria
.
8. Pencegahan dan
Pengendalian penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi (PD3I).
9. Pencegahan dan
Pengendalian Kecacingan.
10. Pemeriksaan Kesehatan
Calon Jemaah Haji.
11. Pengendalian Filariasis.
B
|
DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
|
|||
Nama :
|
||||
NIP
:
|
||||
C
|
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
PUBLIK
|
|||
Dari Uraiansingkat Program P2P tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini :
|
||||
1.
|
Apakah sebelum ini Bapak/ Ibu sudah mengetahui program P2P?
|
|||
a.
Sudah
b.
Belum
|
||||
2.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang Penyakit
TBC ?
|
|||
a.
Sudah
b.
Belum
|
b
|
|||
3.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang Penyakit Pneumonia dan ISPA ?
|
|||
a.
Sudah
b.
Belum
|
||||
4.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang P enyakit Diare?
|
|||
a.
Sudah
b.
Belum
|
||||
5.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang Penyakit Kusta?
a.
Sudah
b.
Belum
|
|||
6.
|
Apakah Bapak/ Ibu sudah mengetahui tentang Penyakit
HIV/AIDS dan IMS (InfeksiMenular Sexual)?
a.
Sudah
b.
Belum
|
|||
7.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentangPenyakit DBD (Demam berdarah Dengue)
serta Malaria?
a.
Sudah
b.
Belum
|
|||
8.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang Penyakit
Tidak Menular (PTM) ?
a.
Sudah
b.
Belum
|
|||
9.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang Pos
Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular (Posbindu PTM )?
a.
Sudah
b.
Belum
|
|||
10.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang Kegiatan
Imunisasi yang selenggarakan di Puskesmas Jurangombo?
a.
Sudah
b.
Belum
|
|||
11.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang Kegiatan Pemeriksaan
Haji yang di selenggarakan di puskesmas Jurangombo ?
a.
Sudah
b.
Belum
|
|||
12.
|
Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang Penyakit Kecacingan dan
Program Pemberian obat cacing di Puskesmas Jurangombo ?
a.
Sudah
b.
Belum
|
|||
13.
|
Saran apakah untuk Puskesmas agar masyarakat memahami tentang program Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit (P2P) ?.............
|
|||
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
Semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
